（五）逐步撤减治标药 (2)
评述：曾女被大医院疑为再障，而周女却被确诊为再障，前者用维生素B6、B12及铁剂乏效，后者用白细胞介素6虽效佳，但停药则血小板、白细胞迅速下降，欲用雄激素，则又怕血小板仍难升且有男性化不良反应，可见此类病的施治，西医颇感力难从心，可一般中医对此病按常法治疗亦获效不易。故郭老对曾女未泛泛投以纯补之剂，在详诊细查后经精审覃思，断为肝血亏、脾气虚，进而导致心血失养，肾弱精亏，伴瘀血作祟。对此虚实纠结之证，他牢记古贤"上下交损，宜治其中"之训，而巧妙地以《金匮·血痹虚劳病篇》治"虚劳诸不足，风气百疾"的薯蓣丸加减，斡旋心肝脾肾四脏。
考晚清名医尤在泾在所著《金匮要略心典》中云："虚劳证多有挟风气者，正不可独补其虚，亦不可着意去风气……其用薯蓣最多者以其不寒不热，不燥不滑，兼擅补虚去风之长，故以为君，谓必得正气理而后风气去耳。"由于郭师在治血证时首创"凡有外感先治感"的祛邪于扶正之先的施治大法，故对寓祛邪于补正之中，使邪去而正不伤的薯蓣丸之运用得心应手，常获左右逢源之效。另张锡纯认为薯蓣丸组方之妙，是方中稍稍佐了当归、川芎、桂枝活血化瘀，他指出："补药剂中以为佐使，将瘀者，瘀可消除，既无瘀者，亦可借其流动之力，以行补药之滞，而补药之力愈大也"。此乃深知仲师组方真谛，盖亦是郭师将该方用于血液病的主要原因之一。
马继松忆及1969年曾在安徽名医胡翘武处侍诊。一次见一20多岁女子因剧咳求诊，告知10年前也剧咳，服胡老5剂药迄今未再复作，但这次服此药已10剂，毫无效果，不知何故？并呈上保管极好的胡老10年前所开处方。马接过处方见有近20味药，略感杂乱，不似胡老习用之方（胡老平时处方在13味以内），见马疑惑，胡老索方阅后告知："此仲景方也"。马恍然大悟："是否薯蓣丸？怎么能治顽咳呢？"胡老对曰："有些顽咳，百药不愈，乃脾虚致外感风邪久留难祛，成&apos伤风不已久为劳&apos之症，必须在调补气血的同时佐以祛邪，薯蓣丸最为应手。该女当时家境贫寒，发育不良，加之杂药乱投，正气更亏，故可以此方取效。
现观舌胖苔白腻，痰多稀白，畏寒便溏，脉沉细滑，乃外寒内饮症也，当予理中汤合六安煎（二陈汤加杏仁、白芥子）。"中午共餐时，胡老告马："薯蓣丸由21味药组成，乃仲师用药最多的方剂之一，该方以八珍汤温补气血，又增入益气养阴扶正又兼祛风的山药为君，佐入干姜、桂枝温通脾心之阳，阿胶、酸枣仁、麦冬补益心血，防风、柴胡、杏仁、桔梗祛风，尤妙者使以神曲以消滞助运。看似杂乱，却对肺、心、脾（胃）、肝虚实纠结之证最为合拍，且加减亦可治肾病。今之研究经方者，多重视仲景之小方，对鳖甲煎丸、麻黄升麻汤等虽药多却配伍精当、疗效确切的大方，关注者不多，方剂书及教材也不收录，以致会用薯蓣丸者鲜矣，诚为一憾！"马在翻阅近200本名医医案或经验集后，见用此方者却寥如晨星，今观郭师在数则血证大案中均用之，真有"落花时节又逢君"之感，郭师被日本中医学界推崇为经方大家，确当之无愧矣！
案5
郭女，37岁，工人。1988年11月3日初诊。
西医确诊为特发性血小板减少性紫癜已数年，曾住院数次用激素、长春新碱等治疗，有效但不巩固，随西药量的减少或撤除，血小板亦随之下降，各种出血现象及皮肤紫癜复增多，故求治于中医。现症：四肢有散在性瘀斑，牙龈出血。自诉月经量多，手足心热，食可便调。脉细弦，舌红无苔，血小板21×109/L。辨治：此肝不藏血兼肝阴虚又夹瘀滞，以升血小板基础方加山茱萸、墨旱莲、丹参。连服20剂后，12月1日复查血小板已升至82×109/L，诸症缓解，瘀斑消失。后因感冒咳嗽停服中药。
曾于1988年12月10日复诊：微恶风寒而时咳频，痰少喉痒，厌油腻，牙龈偶出血，皮肤少量瘀斑，血小板62×109/L，改疏风解表、肃肺止咳方数剂，但效不显。遂去外院诊治，用包括抗生素在内的多种西药，仍频咳不减，血小板骤降至18×109/L，出血加剧而再来求诊。见全身满布出血瘀斑（点），牙龈、鼻衄，频咳如前，脉细数，舌红少苔，舌有斑点。病情发展迅速，劝其中西医结合治疗，病人拒服西药。此时肝不藏血，脾不统血，瘀血阻滞已成当务之急。乃于自拟的升血小板方作为基础方，加三七粉（冲）10克，藕节25克，丹参、仙鹤草、墨旱莲各20克。浓煎，日1剂，4次分服。服药3剂瘀斑（点）渐消，咳亦随缓。服药1周血小板升至53×109/L，服药20天，血小板升至95×109/L，瘀斑（点）消尽，咳止。足见其顽咳，系初由外感触发，继则夹瘀为患，而使肺失清肃所致。乃去止血、活血、化瘀药，纯以基础方巩固，并配大枣花生粥善后。1989年12月16日来诊，谓停药已半年多，停粥亦4月，多次查血正常，并示前日查血报告：血小板115×109/L。
案6
丰女，54岁，干部。1990年8月14日初诊。
5年前因鼻衄、齿衄、全身紫癜住本市某医科大学附院，诊为"特发性血小板减少性紫癜"，采取输血小板、激素等但效缓，住院数月，血小板从未恢复到正常而出院，后又因病转剧住院2次。出院后长期服激素，后改服环磷酰胺，数年未一日中断，而血小板始终在（20～30）×109/L，大块瘀斑从未消失，并云西医谓其相关抗体过多故也。1周前曾请某中医诊治，拟黄芪、党参、当归、鸡血藤之类，益气养血为法，并嘱其停服环磷酰胺等西药。昨日忽鼻衄不止，牙龈出血肿痛，全身皮肤现针尖样瘀点，四肢皮肤杂有大块紫斑，今晨觉喉咙痒，咳出两口紫色血痰，心烦不眠，手足心热，口干不饮，体温38.1℃，某院查血小板18×109∕L，因不愿再住院而前来就诊。现症：查其形体肥胖（自谓久服激素所致），面色潮红（自谓经常如此），精神尚佳，呼吸平匀，全身紫癜如前所述，舌红无苔有瘀点，脉沉细数。
辨治：心烦不眠，手足心热，是少阴热化、阴虚阳亢之证，而瘀斑、低热，口干不饮，舌红，又属营热瘀滞之象，乃取寒温相合之法，滋阴凉营，活血止血。处方：水牛角30克，仙鹤草25克，生地黄、阿胶各20克，黄芩、丹参、牡丹皮各15克，田七粉（冲）、黄连、血余炭各10克。4剂，日1剂。
8月18日复诊：3剂后，血全止，牙龈肿痛消失，瘀点消退大半，新瘀斑未现，舌略红有少许白苔，脉沉细。郭师认为，本病慢性型的病机本质由肝脾虚损，致肝不藏血，脾不统血所致，而当其血小板急剧下降之时，又常表现为阴虚、营热、瘀滞之证。本案待阴虚营热与瘀滞诸证一好转，仍当从肝脾论治。嘱上方再服2剂后，改服下方：黄芪、制何首乌、鸡血藤、党参各30克，仙鹤草25克，怀山药、阿胶各20克，枸杞子、丹参、墨旱莲各15克，大枣40克，女贞子10克，田七粉（分冲）6克。4剂，嘱病稳定后自配方再服4剂，均每日1剂。
8月30日三诊：昨日去职工医院查血小板45×109∕L。瘀斑（点）几乎全消，精神转佳，从初诊起一直遵嘱未服任何西药。鉴于本病反复性大，仍以上方略事加减，嘱其病情稳定服药1个月后再复诊。
10月3日四诊：复查血小板78×109/L，自谓从发病后血小板从未升至这个水平。继续从肝脾论治，以薯蓣丸加减常服善后。
案7
王女，64岁。1996年3月19日初诊。
20多年前患"甲状腺功能低下"症，一直服用甲状腺素至今。10多年来又相继罹患类风湿关节炎、慢性萎缩性胃炎、慢性特发性血小板减少性紫癜。从1981年即一直服用或注射泼尼松、地塞米松，由于长期使用激素，引起普遍性骨质疏松症，但血小板也仅能维持在20×109/L左右。在此诊前，曾来诊治数次，为提升血小板，以"肝藏血，脾统血"的理论为指导，大力补养肝脾，用基础方加减：党参、黄芪、生地黄、白术、大枣、炙甘草、阿胶、枸杞子、仙鹤草、墨旱莲、鸡血藤等配合激素，一度使血小板升至120×109/L。患者感到用了10多年的激素，血小板从来没有升至如此水平，且激素还引起骨质疏松的不良反应，故突然自停激素，只服中药（甲状腺素仍常服），孰料来年血小板又逐步下降至（10～20）×109/L，全身大量瘀斑，类风湿关节炎也复发，疼痛难当，又自动复用激素，并同服上述中药。治虽已月余，憾却没有当初之效了。
现类风湿关节炎致身痛外，血小板仅维持在20×109/L左右，与服中药前一样。且需求激素量越来越大，中药也不敢停服，为寻求更好的治法而来求治于郭师。现症：畏寒喜暖，神怯少力，腰脊软乏，溲清长，便溏薄，食少肢凉，且诸症长期存在。查体偏瘦，面晦滞无华，少气懒言，全身满布新旧瘀斑瘀点，唇甲淡白，舌淡嫩，边有瘀点数个，苔白润，脉沉缓无力。辨治：肾精命火衰微，又兼瘀滞之象。肾精馁，不能"精以化血"；命火衰，则肝脾阳气无济，以致肝之疏泄与脾之统血功能均低下，致血小板减少，血溢脉外而成瘀斑。故病之根本在肾精、命火也，已较原来从肝脾论治之时更深一层矣。当大补肾精、温壮命火以治之。用三胶左归丸加鹿茸化裁：①鹿茸粉、龟胶各5克，冰糖适量，鸡子1枚，每晨蒸熟空腹1次服，服鹿茸期间忌食青菜、萝卜。②黄芪、鸡血藤、大枣各30克，山药、熟地黄、淫羊藿、仙鹤草、巴戟天各20克，菟丝子、枸杞子、女贞子、山茱萸、墨旱莲各15克，鹿胶、龟胶、阿胶（烊化）各10克，浓煎，日1剂，日3次夜1次与服。嘱其暂勿撤除激素。
4月8日复诊：血小板升至50.5×109/L，皮肤紫癜陆续消退，诸症均缓，效不更方。月余后血小板升至80×109/L。2个月后，病人以熬汤药太麻烦而停止，单服上等鹿茸粉每日5克如前法，并自动递减激素量次（甲状腺激素始终未减），仍能维持血小板在80×109/L左右。半年后及1年后随访，病人仍继续服鹿茸粉如上法，激素用维持量，血小板保持上述水平，其体质明显改善，阳虚诸症状已消失。
原按：慢性特发性血小板减少性紫癜，一般多系肝脾肾虚损所致，从肝脾论治多能取效，但因"久病入肾"，常由肝脾之虚进而损伤肾中元阴元阳，非血肉有情之品填补真阴真阳难获佳效，本例亦证明如斯。其中鹿茸与龟胶同蒸服，可制止鹿茸燥热浮火之弊，若加入等量冬虫夏草粉蒸服，则可大大提高鹿茸的功效。在服鹿茸期间，不食用青菜、萝卜，则可免除鹿茸功效的降低，此郭师所谆谆垂训者。本病例因冬虫夏草价昂未用。
评述：在本组案例中，郭女因症较轻，故郭师仅用其数十载临床总结出的治慢性特发性血小板减少的郭氏升血小板方（大枣50克，党参、黄芪、制何首乌、鸡血藤各30克，阿胶烊化、白术、生地黄各20克，枸杞子15克）加山茱萸、丹参、墨旱莲，从肝不藏血，兼肝阴虚且挟瘀辨治，仅20剂，血小板由21×109/L升至82×109/L。复诊时，因感冒用西药过多，血小板骤降至18×109/L，伴出血明显加剧。郭师劝其中西医结合治疗，患女拒服西药，郭师诊为肝藏脾统之权皆失职而致瘀滞急阻为祟，仍予自拟升血小板方加藕节、丹参、三七活血止血（唐容川《血证论·吐衄》曰："旧血不去，则新血断然不生。而新血不生，则旧血亦不能自去也"），仙鹤草、墨旱莲补血止血，仅1周，血小板由18×109/L升至53×109/L，足以证明郭师之方乃千锤百炼的历试不爽之方，我侪当牢记之。