第7章 中西合参论血证 (1)
郭子光诊治血液病医案理法方药思路评述
郭子光，字茂南，男，1932年12月生，汉族，生于四川省荣昌县郭氏中医世家，16岁师从舅父廖济安习医3年，19岁遂悬壶乡里。1956年考入成都中医学院（现成都中医药大学）医学系本科，因成绩优异，1960年提前毕业留校并任教。1987年晋升主任医师、教授。2002年，被确定为全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴。并被四川省确定为首批学术技术带头人、中华中医药学会仲景学说分会顾问、全国科学技术名词审定委员会中医药名词审定委员、四川省康复医学会顾问。
郭师白天应诊，晚上必翻阅医书，对当日所见的疑难典型的或有体会的病案，进行搜集整理。坚持"在继承的基础上着重发展，在突出特色的基础上着重创新"的方针，不断拓展中医学术领域，探索中医发展之路，在国内外发表学术论文120余篇，编著、主编医学专著10种，参与编写著作20余种。多次应邀出国讲学，先后被编入美国《世界名人录》和英国剑桥世界名人传记。2009年被评为首届国医大师。
拜读《中国现代百名中医临床家丛书·郭子光》一书，深感郭师在血液病的辨治方面尤具特色，今仅就该著及《日本汉方医学精华》《郭子光临床经验集》中有关其对该病证之理论阐述及若干医案的记载，作一评述，供道友参酌。
一、理论建树
（一）病证结合，分三层次论治慢性贫血之血虚
西医学所称之"贫血"，是指外周血液血红蛋白量低于正常值下限，即成年男性低于120g/L，女性低于110g/L。许多疾病都可出现慢性贫血，如缺铁性贫血，各种增生性贫血、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等。而"血虚"则是中医的病机概念，是以面色苍白无华或萎黄，唇、甲、眼睑淡白，眩晕心悸，舌淡，脉细弱为特点的综合性征候，其中涉及到肝、脾、心、肾等不同层次的病机变化。两者各有所指，前者侧重血液的微观分析，后者重在宏观的概括与论述。但两者也密切相关，即西医学的慢性贫血病人大都表现为中医的血虚证，而中医有相当部分血虚病人如进行检验，外周血液的血红蛋白量常低于正常。
郭师多年来在临床上探索慢性贫血中的血虚证的辨治，认为以"肝脾血虚""心脾血虚""精亏血虚"三种不同层次的血虚证最为常见，以此辨治较为切合实际。同时，他指出还需注意几点：第一，治必先其所因。导致血虚的原因，多系失血过多（如胃肠出血、阴道出血等），或生化不及，或七情化火，暗耗阴血，或淤血不去，新血难生等，故如不先除去病因则病难治也。第二，治重生化之源。《内经》曰："中焦受气取汁，变化而赤谓之血"，故脾胃虚者，则易现贫血之症。治当以健运脾胃为要，即使一时脾胃不虚，也当注意顾护。第三，补血必当补气。"血为气之母"，"气为血之帅"，故郭师认为，若气盛则化血功能自强则血充，并宗《温病条辨·治血论》所言："善治血者，不求之有形之血，但求之无形之气。"通过补气以收补血之效。第四，善治兼夹病证。血本阴质，阴虚则阳亢，故血虚者常见低热、口糜、舌炎等兼夹证，若病人将兼证作为主诉，则需急则先治标，使其尽快缓解，以利转手治疗血虚本证。对较轻兼夹证，则常可随着血虚主证的纠正而自缓，无庸专治。
1．血虚本证
（1）肝脾血虚证：乃血虚初期之证，也是最常见的证候。除血虚本证外，可见纳呆脘胀，或恶心呕吐，腹泻疲软等脾虚证，及眩晕肢麻，爪甲干枯，肢体拘挛，女子月经显减等肝血虚证。由于脾主肉，肝主筋，故本证以肌肉无力、肢麻、拘挛为特点。故郭师以补脾气、养肝血为大法，以十全大补汤加枸杞子、阿胶为基本方。若脾虚，不任滋补者，当先予健脾助运，投香砂六君子汤调治，待脾之运化好转，继进十全大补之类。
（2）心脾血虚证：较上型为重，其血红蛋白多低于60g／L。此阶段除可见血虚本证外，可兼见脾虚和心血不足之症，即既有上型脾虚诸症，又有气短心悸，失眠健忘，脉促或结代，女子明显月经不调，重者可因土不制水而现浮肿（特点是小便通利）等。亦有胃能纳而脾不运（即食欲很好而消化吸收不良）之症。由于心主神明与血脉，故本证除脾虚见症外，心血虚诸证亦为特点之一。郭师则以调补心脾为大法，用归脾汤加阿胶之类。若心脉虚证（怔忡、短气、脉结代等）突出，则改投炙甘草汤加黄芪、丹参等品。
（3）精亏血虚证：肾藏精、主骨、生髓，"而血即精之属也"（《景岳全书·血证》），故"精血同源"。病久不治，穷必及肾，引起肾精亏损，使精以化血的功能低下，而形成精亏血虚证。故该证常是血虚证的深层次发展，多表现为全血指标皆低。其表现除血虚本证脉症外，肾精亏虚的各种症状也比较突出，如腰膝酸软，性欲减退，阳痿，女子月经停闭，多尿或夜尿多，尿比重下降，或有蛋白尿等。并有偏阴虚与偏阳虚之别：前者多兼口咽干燥，手足心热，时时冲热，脉细数等症；后者常兼畏寒神怯，四肢不温，脉沉弱等。郭师强调治当以补肾填精为大法，以张景岳左归、右归类方为主。偏阴虚者，当滋阴补肾，填补精血，用左归丸（生地黄、山药、山茱萸、枸杞子、龟胶、怀牛膝、鹿角胶、菟丝子），以冀于"阳中求阴，使阴得阳生而源泉不竭"；对偏阳虚者，当温阳补肾，填补精血，用右归丸（肉桂、附片、菟丝子、杜仲、鹿角胶、熟地黄、山茱萸、枸杞子、当归），使"阴中求阳，使阳得阴助而生化无穷"，并可酌加人参、黄芪、淫羊藿之类。
2．血虚兼证
血虚兼证非常复杂，不同疾病所致的贫血有不同的血虚兼证。临床巨幼细胞性贫血，时见肝胆瘀滞、胃阴不濡的消化系统功能失常之兼证；缺铁性贫血，却以阳虚气弱、水湿不化之泌尿系统功能障碍的兼证常见；慢性再生障碍性贫血，则以肾阴虚或阳虚、肺卫不固的呼吸系统功能紊乱之兼证最多。郭师认为这些兼证可在治本证的同时予以兼顾，能随本证好转而缓解。但对血虚常见的共性兼证，需专门处理，甚至要在先治愈兼证之后，才能进入对血虚本证的治疗。兹分述如下：
（1）低热：由血虚而引起的长期低热，常是病人主诉症状，医生多临床诊断为"不明原因发热"。如低热缠绵，既烁元气，又耗阴血，故当先治。郭师在近六十年临证中发现，患者体温多为37.5～38.2℃，伴自汗、乏力，舌淡苔白润或白干，脉细弱。检查除血红蛋白低于正常，有的除白细胞略低外，其他无异常。故指出如气虚较显者，用补中益气汤合四物汤加青蒿、鳖甲；如营卫不和，用桂枝汤合四物汤加青蒿、鳖甲。强调"虚热伏于阴分，用辛升则散解，用寒凉则冰伏"，当引起我们高度注意。
（2）舌炎：舌为心之苗，心血不足，心火虚亢，常引起舌炎。然郭师在长期临证中观察到，病人多因脾虚不化水湿，以致水湿与虚火相结，形成阴虚湿热的病机演变，致病缠绵不愈。主症为舌体红肿疼痛，遇冷热辛辣更甚，舌边或口腔黏膜常有溃疡点呈白色，此起彼伏，且舌光剥无苔。其湿偏盛者，舌淡红无苔但湿滑；其热（虚火）偏盛者，舌红如柿而干。也有湿热郁久化火成毒者，则舌焮红肿胀，疼痛殊甚，牵涉口咽等处红肿疼痛，发生溃疡，兼寒热、口渴等症。也有阴虚日久，阴损及阳，阳虚火浮所致舌炎，症见舌炎病势较缓，下肢冷厥、腰酸腿软、夜尿频多、脉沉微等阳虚症状明显。凡舌炎突出者，均宜先标后本，待舌炎缓解，才补血养血，从本论治。若舌炎属阴虚湿热证，用甘露饮滋阴养血、清化湿热。其湿甚者，酌加藿、蔻、苍术之类；其热甚者，酌加银、翘、牡丹皮等品；湿热郁久化火成毒者，加黄连解毒汤类。阳虚火浮证，可用金匮肾气丸引火归原。
（3）浮肿：以下肢及全身现轻度至中度浮肿较多，但溲畅并伴心悸、气短，肤色多萎黄无华，乃严重的心脾气虚致无力推动、输布水液，而肾与膀胱的气化功能尚属正常，故小便通利。西医多认为这种浮肿存在于贫血性心脏病中，一般当血虚改善后，其肿自消。故郭师指出，切忌利尿、攻下以消肿，反致更伤已虚极的元气，仅需用益气养血之方略加苓、苡、泽泻即可。
（二）慢性特发性血小板减少概从肝脾论治