（三）辨诱因，大怒和肥胖是中风发病的重要危险因素 (4)
原按：患者为家庭妇女，74岁高龄，体质偏弱，又以家务操劳，其阴虚肝旺可知。阴虚则生热，肝旺则气逆，气逆则血亦随之，《内经》所谓“血之与气，并走于上，则为大厥"者是也。在治疗过程中，病情变化多端，及时改变治疗方案，证变突然，神志蒙胧，故以育阴潜阳、清热化痰为主，1周内病情急变3次，皆抓住时机，立即改方。
第一次转变，在入院第二天，病情急剧恶化，重度昏迷，出现眼合、遗尿、牙关紧闭，脑脊液为鲜血样，是脑出血无疑，证现闭脱兼见，治疗方案遂改镇肝息风，清热凉血。西药：停止通脉液，改降颅压，止血法。
第二次转变，入院第四天，病续恶化，除眼合、遗尿外，又加口开，且汗出亦多。汗为心之液，心气不固则汗液外泄。何以知心气不固，以口开为心绝，又兼血压迅速下降（由180/120mmHg忽降至110/70mmHg），皆说明病由闭脱兼见，转为完全脱证。且又加抽搐（并不剧烈，是虚风内动，与四肢强直不同。初病时强直为实，此时抽搐为虚），当此生死存亡之际，如仍以镇肝潜阳，清热息风，则阳气立见消亡，故急改强心固脱、补气止血法。
第三次转变，入院第六天，服强心固脱、补气止血之剂，脉由虚大无根转为数急，口开已合，血压渐升，外观症状，虽未大减，而内中之正气有来复之渐，由其脉转数急而论，原有之阴虚阳亢，又复呈现，斯时如继续补气强心，气能化火，则肝阳得助，将升腾莫制，故又急转直下，改用大剂清热镇肝，但又不能不顾其虚，故少加党参以助正。连服3剂使昏迷8天之严重患者，渐渐清醒而获痊愈。可见病无定体，药无常规，此例闭脱交替出现，必须药随证变，灵活运用，才能挽救于垂亡之际，如稍有疏忽，未见其能愈也。
评述：郝女自9月7日入院至9月19日的13天中，由于病情迭变，王老连续更方10次，却一波未平，一波又起，此处危症方稍安，它处险象又复出，可谓“屋漏偏逢连阴雨，船破又遇顶头风"也。
若是一般常医，早已心无定见，脚乱手忙，而王老却临危不乱，处变不惊，先潜阳清热，开窍豁痰；复诊神尚未清，又现脑出血，立即佐固脱止血，以急救其标；三诊时患者出现“五绝"，当机立断，改投强心固脱，补气止血；四诊时“三绝"未转，更现呼吸表浅与抽搐，乃虚风内动，厥脱将生，复加入补肾之品；五诊时抓住虚脱稍控，血压回升的大好时机，又大胆地舍证从脉，复用初诊之潜阳息风、清热祛痰法，却又加党参20克，以扶将绝之正气；六诊血压又升至180/110mmHg，又在上方中略增养阴之品；七诊时诸症渐稳，因多日未便，投火麻仁15克通腑泄热，使连续昏迷8天的患者终于渐渐清醒。故八诊时原方续进；九诊时，患者血压稳步下降，已趋正常，并能简单回答问题，再拟育阴柔肝，豁痰通络；十诊时，西医已鼻饲，说明病情已涉险峰而入坦途，但大便隐血（++++），王老断为吐血未尽，而下趋肠道之蓄血，并未作特殊治疗，仍按效方进退，后随症加减，方随症转，药与方应，步步为营，稳扎稳打，历经60余日出院，随访80余日行走自如。
综观全案抢救阶段的每次辨证均十分精准，用药更贴切老到，方能在西医的密切配合下挽救如此危证。由此案观之，中医是完全可以治急证的，关键在于医生的水平，患者的信任及西医的配合。当今如王老这样记载抢救危重急症的翔实病案已不易多得，但愿年轻一代中医认真细阅，对提高自己的临证水平将会大有裨益。
在前后十诊中，王老对金（磁石与安宫牛黄丸中的金箔）、石（生石膏、生龙骨、天竺黄与安宫牛黄丸中的雄黄）、贝（生石决明、生牡蛎、海蛤壳与安宫牛黄丸中的珍珠）类药均迭次应用，可知重镇潜降药（案中惟玳瑁、龟甲、鳖甲等介类药未用）在对中风的抢救性治疗中，确有它药无法替代的滋阴潜阳、镇肝息风、清热宁神等诸多重要作用；对动物药（除前述的石决明、生牡蛎、海蛤壳外，尚用了羚羊角、犀角、全蝎、僵蚕及动物的胆道结石牛黄等）的妙用，亦彰显了一代大师的超人水平，尤其是清热开窍、凉血平肝、息风镇静的犀、羚二角与牛黄，虽可救急挽险于俄顷，却物稀价昂，使不少中医渐淡化了对三药功效的掌握，诚为一憾！另其对竹沥水的应用也颇具妙思。读罢全案，不仅使我们对脑出血导致昏迷的中医抢救有了一个清晰的治疗思路，推而广之，对各种疾病所致的热性昏迷的抢救亦可心中了了，这就是名医名案的魅力所在，也是今人传承发扬中医事业的关键之处，岂可小觑哉！
关于动物药的应用，国医大师朱良春指出：蜈蚣“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处，皆能开之"。全蝎乃治风要药，并擅窜筋透骨，还能开气血之凝滞，他喜将两药配对使用，以增息风定痉之功。凡风动抽搐或口眼歪斜，手足麻木，诸药无效者。用此二药等量，研极细末冲，日2次，每次1.5克，则效著。对中风后遗症，如言语謇涩，肢体偏瘫不遂者，主张处方中重用黄芪，配全蝎、地龙、红花、炮山甲等份，研极细末，胶囊装，每服4～6粒，日3次，有较好效果。
肢体偏瘫、肌肉萎缩者朱老强调在补益气血、温养肝肾的基础上，加祛风通络药，方能奏强壮起废之功。蕲蛇即为首选药物，研极细末，每服2克，1日服2次，效佳。朱老认为蛇类药，除具祛风镇静之功外，还具有促进营养神经的磷质产生之功，对控制因神经系统病变引起的拘挛、抽搐、麻木有缓和作用，对恢复神经功能有良好作用。此外，蛇类制剂，还能促进垂体前叶促肾上腺皮质激素的合成与释放，使血中这种激素的浓度升高，从而具有抗炎、消肿、止痛作用，且无激素样的不良反应，尤其是蛇毒，效果更为显著。蛇类还可以增强机体的免疫能力，使抗原、抗体的关系发生改变，防止组织细胞进一步受损，使患者病情稳定，早日恢复功能。
王老《肘后积余集》中风篇，还用矿物药生石膏、赭石、磁石、滑石，并仿《金匮》风引汤用大队石药治热瘫痫之意，而共用于镇肝益阴汤一方之中，协同生石决明、黛蛤粉等重坠之品以镇息肝风。另该方加减法中还指出：“痰涎壅塞……或先用稀涎散（白矾、皂角等份研末）1.5克，白水送下，痰涎即顺口流出。"将北宋时的催吐法妙用于此证，仍不失为急救的重要措施。矿物药中尤擅用生石膏，并与赭、磁、滑三石同用。并强调闭证如“面赤烦躁不安，脉数大有力者，生石膏可用60～90克"，显然更是受近代最善用石膏的大医张锡纯和业师孔伯华的双重影响。其博古涉今、敏学笃行的精神，于兹可见一斑。
五、调阴阳，预防中风复发
王老认为，肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚劲，主动主升，喜条达而恶抑郁，全赖肾水以涵濡之，则可化刚为柔。如长期忧郁忿怒，精神紧张，或强烈的精神刺激，易于使肝阴暗耗，导致肝阳偏亢，则上冲头部而发生眩晕。或素体阳盛，再加精神因素而致肝阳偏亢，甚则出现痰火上扰。或老年肝肾阴虚，引起虚阳上亢。所以高血压病多发生在40岁以后，以“年四十阴气自半"也。故他临床上将高血压分为“肝阳上亢"与"阴虚阳亢"两种类型，以利于辨治。
对肝阳上亢之高血压病，王老治以平肝潜阳，苦降泄热，方用自拟镇肝潜阳汤：生石决明30克，赭石20克，钩藤12克，菊花、龙胆草、白蒺藜、知母、黄柏、旋覆花、牛膝各10克。取石决明镇肝潜阳，旋覆花、赭石、龙胆草平肝降逆；知母、黄柏苦寒泄热；白蒺藜、菊花、钩藤滋肾阴而熄肝风；牛膝引热下行。
对阴虚阳亢之高血压病，王老治以滋养肝肾，以潜浮阳，方用自拟育阴潜阳汤：生海蛤壳、桑寄生各30克，生牡蛎、磁石15克，生龙骨、杜仲、何首乌各12克，白蒺藜、杭菊花各10克。取海蛤、牡蛎育阴柔肝，龙骨、磁石益肾而潜浮阳；白蒺藜、菊花滋肾而清头目；桑寄生、杜仲补肾而降血压；何首乌补肝肾，益阴精，俾水能涵木则浮阳不致上亢。王老认为石决明、海蛤壳、牡蛎虽同属介类，然石决明入肝，功能镇肝潜阳；海蛤壳、牡蛎入肾，功能育阴柔肝，故本方只取海蛤、牡蛎而不用石决明。足见王老对贝类药的性味功用了如指掌。
案6
于男，53岁。有高血压史，血压180～240／110～130mmHg，头晕，烦躁，上重下轻，体弱乏力，时有心悸，脉弦滑。证属阴虚肝旺，阳邪上亢，治宜育阴柔肝法。石决明、生海蛤、桑寄生各30克，磁石12克，白蒺藜10克，知母、黄柏、旋覆花、赭石、牛膝、杭菊花各9克，龙胆草6克，朱莲心5克。
复诊：服药2剂，头晕减轻，惟乏力心悸未减，再以柔肝安神。生海蛤、桑寄生各30克，石决明20克，合欢皮、磁朱粉、白蒺藜、生牡蛎、荷叶各12克，柏子霜、生龙骨、杭菊花各9克，朱莲心5克，琥珀1克（冲）。
三诊：头晕愈，惟身体尚觉酸软，仍有心跳，据述近一年多右手示指、小指麻木，脉仍弦滑，血压170／110mmHg。仍按原方加宣通经络之味。生海蛤、桑寄生各30克，石决明24克，生牡蛎、豨莶草、磁朱粉、白蒺藜各12克，生龙骨、威灵仙、苏地龙、清半夏、广陈皮、杭菊花、柏子霜各9克，琥珀1克（冲）。
原按：本例为阴虚阳亢，故以镇肝潜阳、育阴潜阳二方化裁治之。头晕减后，又加通络之味以治其手麻。盖高血压而手麻，多为中风先兆。中医文献多有记载，如觉大指次指麻木，3年内必有中风之患。故高血压而手麻，必须引起重视，预为防治，以免进一步发展为脑血管意外。
评述：刘完素在《素问病机气宜保命集·中风论》中说：“故中风者，俱有先兆之证，凡人如觉大拇指及次指麻木或不仁，或手足不用，或肌肉蠕动者，三年内必有大风。"这是很准确的观察。所以王老强调对"高血压而手麻"者，必须引起重视。王老还告诫，高血压患者最忌大怒，大怒则血压升，易于引起脑出血。饮食方面必须注意，如羊肉、口蘑、海鱼、海虾之类皆能助热升阳，白酒性烈，升阳更甚，皆非高血压患者所宜食。若高血压患者遇感冒，血压往往升高，此时不必治血压，当以辛凉解表，感冒愈，血压亦随之降。这些都是宝贵的临床经验。
彭坚教授总结自己多年的临床经验，认为素体属阴虚火体之人，到老年容易罹患出血性中风，若属阳虚寒体之人，到老年容易罹患缺血性中风，而且大部分都有征兆。经验告诉我们，只要提前用药，坚持用药，防微杜渐，是完全可以防止中风发生的。
20世纪80年代朱良春即在《中医杂志》“中风笔谈"中指出："戒除烟酒，节制肥腻饮食，制怒怡情，劳逸结合，适量运动，是防治中风的根本措施。若能人人遵行，则发病率可以大大下降，是符合&apos预防为主&apos方针的。"这是中医“治未病"思想的充分体现，医患双方若均能高度重视，则此病的发生率定可下降，而痊愈者不致再次中风（即“复中"）矣！
（朱建华 潘峰）