第三节 临床思维 (1)
一、诊脉的意义
中医是以整体观念这一哲学命题贯穿每一个领域的。宇宙是一个整体,人也是一个整体。人的机体各部分的生理、病理信息都通过脉象的搏动变化及时地反映出来。脉象的浮沉、洪微,阴阳乖违都是气血亏盈、邪正盛衰的外在表现,通过诊脉可以了解体内的气血虚实、阴阳盛衰、脏腑功能强弱以及邪正力量的消长,为治疗提供必要的参考资料。
1.辨别病情不同的脉象反映不同的病症,有单脉出现的,亦有数脉相兼的,其所反映的病理机制也会随着脉象的变化而变化。如浮则为表,沉则为里,浮数为风热表邪,沉迟为寒邪入里等。可见,诊脉是辨明病情、判断证候的一项重要指标。
2.阐述病机病脉的形成与疾病的机制有着密切的联系。如浮紧主风寒,出现骨节疼烦,其中机制就是风邪袭表,寒邪入络,血脉收引,经气失宣。
3.指导治疗脉症合参,辨别病机,对确定治疗、选方用药有很重要的作用,尤其是单从症状方面难以论治的时候,审查脉象,具有决定性意义。
4.推断预后通过脉诊可以判断病情的轻重,推测预后的吉凶,观察疗效的好坏,如久病而脉象和缓,或脉力渐强,是胃气渐复、邪去正安的表现。久病气虚或出血、泄泻而脉虚大则提示病邪未去,倘若出现脉来疾数并兼革或牢的,是为病情加重的表现。
观察脉象推断疾病的进退和预后,必须结合症状,脉症合参。脉象和症状都是疾病的表现,二者反映的病机通常相符,若脉症不一致时,应当辨别是从脉还是从症。
二、脉症从舍
脉与症都是疾病征象的反映。由于疾病种类繁多,有简单,有复杂,更有新病宿疾集于一身者,所以临床变化莫测,脉症表现莫测,脉症表现有典型和非典型以及反常等。因此,一个正确的诊断,须经过全面收集病情资料(即通过望闻问切或视触叩听所收集的病理病史资料)并作出周密的分析后才能确定。对脉与症来说,一般会出现脉症相符和脉症不符两种情况。如症见恶寒、发热、头痛、身疼、无汗、鼻流清涕、口不渴等一派外感风寒之象,脉见浮而紧,则为相符,又称相应。如高热、面赤、烦躁、口干、腹满疼痛、大便秘结等一派阳明腑实证,反见迟脉,则为不符,又称不应。
脉症相符者,易治,为顺;脉症不符者,难治,为逆。《景岳全书脉神章》说:“凡内出不足之证,忌见阳脉,如浮、洪、紧、数之类是也;外入有余之病,忌见阴脉,如沉、细、微、弱之类是也。如此之脉,最不易治”。又曰:“凡有余之病,脉宜有力有神,如微、涩、细、弱而不应手者,逆也。凡暴病脉来浮、洪、数、实者,为顺;久病脉来微、缓、软、弱者,为顺。若新病脉沉、微、细、弱,久病脉浮、洪、数、实者,皆为逆也。凡脉症贵乎相合。设若症有余而脉不足,脉有余而症不足,轻者亦必延绵,重者即危亡之兆”。
当然,脉症的顺逆只是相对的,而不是绝对的。脉症相应之顺,并非病情轻、预后好,容易治疗。如久病、重病、正虚严重,理当出现微弱的脉象,今见微弱,是脉症相符,但病情严重,难以治疗,预后也不一定会很好。脉症不符之逆,也是相对的。不一定脉症不符就是病情危重、预后不良。有时只是病比较复杂,诊断难以明确而已。除此之外,脉症的顺逆,应该准随时令。
当脉症不符时,其中必有一方反映疾病本质,而另一方则与本质不符或者是假象。在临床中遇到脉症不应时,必须以反映疾病本质的一方作为诊断依据,而舍弃另一方,这就是“脉症从舍”。若“症真脉假”,则“舍脉从症”;若“症假脉真”,则“舍症从脉”。
所谓“舍脉从症”,是在脉症不符的情况下,医者经过分析,认为症状反映了疾病的本质,而脉象与疾病本质不符,故以症状为辨证依据的一种方法。如症见腹部胀满、疼痛拒按、大便燥结、舌红苔黄厚干燥,而脉迟细者,此时症状反映的是湿热内结的腑实证,而脉象反映的乃虚寒之象,“症真脉假”,故“舍脉从症”,理当以承气辈攻之。此外临床上某些慢性疾病因发作时间较久,脉象无显著变化,亦“舍脉从症”,如长期头疼、长期风湿相搏等。
所谓“舍症从脉”,是指脉症不符时,症假,脉真,以反映本质的脉象为辨证依据的一种方法。如热闭于内,症见四肢厥逆,脉象滑数。此时脉象反映的是阳热内盛,而症见四肢厥逆是寒象,此为真热假寒之象,故“舍症从脉”。
当然,“脉症从舍”也是相对的,往往是“从中有舍”“舍中有从”。一方面是由于对不同的疾病,以及发病的不同阶段,脉与症在辨析疾病上各有侧重与专长,其所以发挥的作用不尽相同。另一方面,脉与症的辨证意义都有常、有变、有一般的规律与特殊的规律。如阳明腑实证之迟脉,对于迟脉之寒,这一常规而言,是假,但如果考虑到“迟脉也可以见于热证”这一特殊规律而言,脉迟也就无所谓假。又如热邪内闭,症见四肢厥逆,对于肢厥一般属于寒象而言,此时的肢厥与邪热内盛不符,是为假象,但考虑到“热深厥深”“阳盛格阴”这一特殊规律时,肢厥也就无所谓假象。
可见,“舍脉从症”也好,“舍症从脉”也罢,其实主要是告诉我们,诊病辨脉时,收集资料要全面,对病症分析要系统,亦脉症互勘互证,知常达变,透过现象,去伪存真,揭示疾病本质,作出正确的诊断。
对于脉症的顺逆与从舍,古今皆有论述,唯《景岳全书脉神章》论述最精,加之文字非为古奥,附于此,以飧读者。
“凡治病之法,有当舍症从脉者,有当舍脉从症者,何也?盖症有真假,脉亦有真假,凡见脉症不相合者,则必有一真一假隐于其中矣。故有以阳证见阴脉者,有阴证见于阳脉者,有以虚证见于实脉者,有以实证见于虚脉者。此阴彼阳,此虚彼实,将何从乎?病而遇此,最难下手,最易差错,不有真见,必至杀人。矧今人只知见在,不知隐微,凡遇症之实,而脉之虚者,必直攻其症,而忘其脉之真虚也。或遇脉之弦大而症之虚者,亦必直攻其脉,而忘其症之无实也。此其故正以似虚似实,疑本难明,当舍当从,孰知其要?医有迷途,莫此为甚。余尝熟察之矣,大都证实脉虚者,必其症为假实也。何以见之?如外虽烦热而脉见微弱者,必大虚也;腹虽胀满而脉微弱者,必胃虚也。虚火虚胀其堪攻乎?此宜从脉之虚不从症之实也。
其有本无烦热而脉见洪数者,非火邪也;本无胀滞而脉见弦强者,非内实也。无热无胀,其堪泻乎?此宜从症之虚,不从脉之实也。凡此之类,但言假实,不言假虚,果何意也?盖实有假实,虚无假虚。假实者病多变幻,此其所以假也;假虚者亏损既露,此其所以无假也。大凡脉症不合者中必有奸,必察其虚以求根本,庶乎无误,此诚不易之要法也。真实假虚之候,非曰必无,如寒邪内伤,或食停气滞而心腹急痛,以致脉道沉伏,或促或结一证,此以邪闭经络而然,脉虽若虚,而必有痛胀等症可据者,是诚假虚之脉,非本虚也。又若四肢厥逆,或恶风怯寒而脉见滑数一证,此由热极生寒,外虽若虚,而内有烦热便结等症可据者,是诚假虚之病,非本虚也。大抵假象之症,只此二条。若有是实脉而无是实证,即假实脉也;有是实证而无是实脉,即假实证也。知假知真,即知从舍矣。
近见有治伤寒者,每以阳脉作伏脉,不知伏脉之体虽细虽沉,亦必隐隐有力,亦必明明有症,岂容任意胡猜以草菅人命哉?仁者必不然也,又有从脉从症之法,乃以病有轻重为言也。如病本轻浅别无危候者,但因见在以治其标,自无不可,此从症也。若病关脏气,稍见疑难,则必须详辨虚实,凭脉下药,方为切当。所以轻者从症十推一二,重者从脉十当八九,此脉之关系非浅也。虽曰脉有真假,而实由人见之不真耳,脉亦何从假哉!”
三、脉学的思维方法
任何科学都有其独到的思维方式,才能在林林总总的科学琼林之中不被淘汰。脉学也是如此。脉学,无论是在古代,还是在现在,都具有“神乎其技”的美称,而且是独树一帜。那么,脉学的思维方式是怎样的呢?就让我们一起来讨论吧!
1.司外揣内所谓司外揣内,就是“透过现象看本质”。外,指疾病表现于外的症状与体征;内,指脏腑经络气血的生理病理本质。司外揣内这一诊察疾病的原理,源于古代哲学观点“有诸内者,必形诸外”,应用在医学领域其意义为人体内部的生理活动、病理变化必然在人体外部表现出来,反过来,通过对人体外部现象的观察,就能测知人体内部的生理、病理状况。病人的外部表现属于疾病的现象,而体内脏腑经络气血失调属于疾病的本质。本质通过现象反映出来,而现象又是本质决定的,所以,“司外揣内”这一诊断原理,就是“透过现象看本质”这一辩证法思想在中医上的具体应用。
早在先秦时期的科学巨匠就已发现,许多事物表里之间存在着相应的联系。《灵枢外揣》以形与影、响与声的因果关系为例,提出了“司外揣内”“司内揣外”的认识方法。医学家将这些方法引入医学领域,通过体外的表征来把握人体内部的变化规律。就是对活着的人体进行整体的观察,通过分析人体对不同的环境条件和外界刺激的不同反应,来认识人体的生理病理规律。这就是“司外揣内”的方法,《素问阴阳应象大论》提出的“以表知里”方法,与此意义相同。
医学中的诊断,不可能把活人进行解剖来进行诊察疾病,这样既不能达到“治病求本”的目的,反而还有“副作用”。然而早在几千年以前,我们的祖先发明“望、闻、问、切”来诊察判断疾病的生理病理性质的规律,是划时代的伟大创举和科学方法。可见,“司外揣内”在诊断中起着举足轻重的作用。脉学也离不开这一方法论。现代控制论的“黑箱”方法与此类同。由于此法没有肢解对象,没有干扰破坏对象之间固有的各种联系,因此,“失真”较少,可获得许多用还原分析方法所无法获得的信息,并从总体上把握对象之间的错综联系和变化,具有一定的科学性和优越性。
例如切脉可以知道五脏六腑、四肢九窍、经络百骸的生理病理变化及传变规律,这就是司外揣内在脉学上的应用。水肿病脉象多见沉;感冒伤风脉象多见浮;风湿相搏,脉象多见浮缓和(或)涩;疼痛的脉象多见紧、弦、短等。
可以这样说,除了解剖学之外,任何诊断学都离不开“司外揣内”的方法论。现代医学诊疗水平日益提高,诊断疾病的方法很多,如B超、CT、MRI等,这些先进的诊疗技术的发明其实也是在“司外揣内”的原则基础上,通过对脏器整体或局部某些现象的观察、分析,从而推测判断内部病理变化的。
2.见微知著微,指微小、局部的变化;著,指明显、整体的情况。见微知著,是指通过观察局部的微小变化,可以测知整体的、全身的病变。这与“叶落知秋”和“履霜,坚冰至”有着惊人的相似之处。然而应用到医学上,同样具有高度的指导意义。这是因为人体是一个有机的整体,其任何部分都与整体或其他部分密切联系,因而局部可反映整体的生理病理信息。