第1卷 (8)
初病风寒，应辛温发散表邪，却误用石膏、滑石、竹叶等冰伏寒邪，致阳气大伤，使足太阳膀胱表证直陷足少阴肾经。何以为据？太阳病为发热恶寒、无汗，其脉当浮紧，今脉沉紧，故知非纯属太阳，病在少阴(脉沉)，不应发热，今反高热不退，亦非纯属少阴。而是太阳外感兼少阴阳虚的太少两感证。所以，用麻黄附子细辛汤加味，以麻黄外解太阳表寒，附子温少阴扶阳，细辛散少阴寒邪，姜、枣调和营卫，甘草和诸药，于扶阳之中寓以解表。1剂热退，太阳表寒除，但少阴里寒未除，继以真武汤壮肾中阳，终以补中益气汤调理善后。
〔体会〕
高热一症，感寒、感温、感湿皆可引致，本案恶寒、无汗、脉紧，分明外感风寒，某医却按湿温在气分而用三仁汤加生石膏清气分湿热，遂伤阳气，阳气一伤，表邪内陷，由表及里，直传少阴。少阴证本无发汗之理，但此为太少两感，非发汗不能解其表，非温经不能扶其阳，故温阳发汗并用，待1剂表寒解，即立去麻黄、细辛之散，转为温阳、升阳而扶正。设若脉微，则不可发汗，以其阳微故也。
31.寒中厥阴、神昏痉厥
周小农
〔案例〕《周小农医案·产后》［21］
陈某某，舆业，子福，媳孙氏，20岁，住慧山耍货公所。
新婚后怀孕8个月，己未正月五日，与夫归宁，酒饭竹战后返家。半夜寒战，陡呼腹内剧痛，口涌痰沫，继即人事不知，遂即小产，恶露不多，目闭，口噤咬牙，两手狂动，气逆痰上而至晕厥。其家以病起于骤，疑鬼祟也，进巫延道禳祷，不减。延医进至宝丹、竹沥等，无效。5日内厥去3次，撤帐含银，尸寝3日，将入木矣。因犹未气绝，其父痛女情深，初十晨来延急诊。往则见殓衣着身，脉沉不起，右部更微，舌淡红，面灰白，肢厥，两手劲而自举，目闭痰涌。啻思病因，瞥见床之右有隙孔，寸许阔而3尺长。询其夫，病夜曾否入房，不应，经其友再四详问乃得。是寒邪由子宫而入厥阴，痉挛腹痛，胎堕以之。口噤咬牙，风痰上涌，瘀血停阻，气塞肝横，痉厥不醒，危险已极。勉拟：
桂枝防风僵蚕
川芎钩藤天麻
赤苓神菖蒲全当归
泽兰五灵脂蒲黄
鼠矢鬼箭羽
用益母草、苏木，煎代水。
另：西血珀、荆芥、血竭、没药，研细，参须汤调灌。
外治：用雄鸽剖开，麝香1分放病者脐内，将鸽酓覆，布扎。3时许，产妇腹热觉痛，有呻吟声。其父俛而细察，闻腹中攻动。其家以病者难过，揭而去之。得此寒邪提出，转回阳分。煎末续进，涌吐痰涎半盅，并下恶露，神识陡省，目珠活动。
翌晨巳初，即招呼父坐，手足转暖，无力举物，微有咳嗽。问腹中犹痛。因风卧3日，迨醒即悬帐矣。
十一日复诊：神识已省，手狂举已定，沃吐痰涎，微咳，腹痛，恶露大爽，脉沉已起。寒邪内袭，动肝犯心，与平常产恙大异，势虽挽回，尚宜温通化瘀。
旋覆前胡荆芥
细辛独活乌鲗骨
当归赤白芍抚芎
僵蚕玄胡鼠矢
灵脂
另：血珀、没药、血竭，研服。
并嘱：备麝、鸽剖而重罨。
厥去5日，得庆更生，将养数旬而健。越1年，又生育矣。
〔辨析评述〕
1.本案症见口涌痰沫、口紧咬牙、两手狂动，继则人事不知，病得于骤。某医辨为痰壅窍闭，而投至宝丹、竹沥等，涤痰开窍；以药来测其所辨证候，当是“热痰”阻窍喽？！差矣！投之亦未应。
周氏接诊，根据症兼见寒战、腹内剧痛、脉沉不起，右部尤微，舌淡红，面灰白，肢厥，两手劲而自举。又细察病由，得知病夜入房外受风寒，寒邪由子宫而入厥阴，因而产生寒战痉挛腹痛，痛极以至坠胎，且所下恶露不多，瘀血留着，攻冲而上。遂辨为风痰上涌、瘀血停阻、气塞肝横、痉厥不醒之证。方以防、僵、钩、天麻、赤苓神、菖蒲息风化痰开窍，桂、芎、归散寒和营血，泽兰、灵脂、蒲黄、鼠矢、鬼箭羽、益母草、苏木、血珀、血竭、没药、荆芥活血化瘀；参须汤扶助正气，外用麝香填脐，上覆以剖开之雄鸽。经内外合治，不越3时，产妇腹热并能知痛，逐渐神识得省，后经温通化瘀，养息数旬而健。
2.雄鸽最淫，性暖，俗传其肉益人，然孟诜云“食多减药力”。用以外治，民间传诵颇久，《吉林中草药》载：鸽子1个，剖腹贴患儿胸前，绷带包扎，可治麻疹、猩红热、神昏。由是观之，剖腹雄鸽之外敷治疗神昏确有效验，有拔毒外出，令人神清之效。本案以麝香走窜开其窍闭，剖腹雄鸽以提毒，令客厥阴之寒邪外出，病立转机，此为生死关头之转机，如无此一筹，纵有涤风痰、化瘀血之神方，亦未必能济于事。
3.此例神昏非同一般痰蒙清窍，故单纯涤痰开窍不应。此既有风痰壅窍，又有瘀血上冲、心窍被蒙，复加寒邪直中胞宫、入传厥阴、伤寒太厥两感证，因此证势险重，如无明眼慧察，难识病机。周氏审证细微，诊断明晰，施治有方，所以能获“拔刺雪污”之功。
〔体会〕
1.神昏，可分“闭”、“脱”。本案汗不出，绝无“脱证”可言。寒战、痰涌、口噤、舌淡、面白，分明为寒痰阻窍，但医者却投至宝丹、竹沥水等清热豁痰开窍，实属南辕北辙之误。
2.孕胎8个月，小产恶露不多，同时出现神昏，瘀血上冲之可能性难能排除。
3.房事不慎，寒邪直客子宫，故发小腹剧痛，乃至胎堕早产。
以上三证俱急，治当同时兼顾，但尤以神昏最急。救治神昏，若单纯豁痰开窍则不能抑遏瘀血冲心，必豁风痰、化瘀血并图，辅以外用性暖之剖腹雄鸽拔寒，三管齐下，方奏赫绩。
32.阴 厥 腹 痛
赖良蒲
〔案例〕《蒲园医案·内科》［22］
患者：华某某，男，32岁，萍乡人。
症状：陡然腹痛拘急，四肢逆冷，颜面赫然而赤，呃逆呕恶，微热心烦，频索冷饮，饮入即吐。医作热厥论治，大汗淋漓，时自眩冒，右脉不至，左脉重按沉细如丝，舌苔薄白。辨证：阴盛格阳，此真寒假热之证。治疗：法宜驱阴救阳，温中散结，佐以苦寒，以分解夹杂之邪，予大剂附子理中汤，加黄连一味主之。
明附片15g西党参15g白术9g
干姜8g甘草3g黄连3g(另煎兑服)
水煎服。服药后，竟得熟睡，醒后精神爽快，呃逆呕哕均止；连服2剂，知饥纳谷，诸证悉退，脉象冲和；改投归芍四君子汤调理而安。
全当归9g酒白芍6g西党参9g
白术6g云茯苓9g甘草3g
水煎服，4剂痊愈。
〔辨析评述〕
四肢厥逆，是为“厥证”。究为阳厥，或为阴厥？医观面红赤、微热心烦、频索冷饮、饮入即吐，作热厥论治，投以大寒.遂现大汗淋漓、时自眩冒、右脉已绝、左脉沉细如丝、舌苔薄白，一派阳微欲绝之证。此真寒在里，阴盛之极，格阳于外，出现面红、微热，阳不济阴，失于蒸水化气，津无上承，而现欲饮清凉，然真寒里居，频饮则反助其邪，故不受矣，不受则饮入即吐，阳微胃气欲绝，则呃逆呕哕不止。证属少阴阴盛格阳、阳气欲脱之危证，故急投附子理中，驱寒回阳救脱。一剂知，二剂挽回危局，脉现冲和之象。善后以归芍四君缓补气血，康复。
〔体会〕
1.面赤、索冷饮，何以知为假热？格阳之面赤，必非如阳明里热之面全缘正赤，而系浮游不定之红，其渴，亦非如阳明经热之引饮能消，反因频饮助邪而不受，饮后又吐出。
2.手足厥逆、面赤、索冷饮，何以知非热厥？辨析时，当察知于脉。热厥之脉必滑、沉实有力，与阴厥之脉微欲绝判若天壤之别。
3.格阳一证，兼见呃逆呕哕者，药进纯温，多难下咽，故附子理中方中加黄连一味，引阳入阴，令热药不致为阴寒所格拒，此等用法，临床不可忽视。
33.阳 邪 厥 逆
刘天鉴
〔案例〕《湖南省老中医医案选·刘天鉴医案》［12］
颜某，男孩，1岁多。1956年9月间，突然高热呕吐泄泻，经县人民医院作急性肠胃炎治疗3日，呕泻均止，转而心烦扰乱，口渴索饮，四肢厥冷，其母抱往我院陈医处诊治，陈医以吐泻后，四肢逆冷，为阴寒内盛，拟桂附理中汤，因病势较急，就商于予。予视之，手足虽厥冷如冰，扪其胸部跳动急促，肤热灼手，触其腹部亦如炕。予曰：初病即手足逆冷，桂附理中是为正的，此发病3日之后，手足厥冷，桂附理中不可轻试，况患儿舌深绛，溲短赤涩，大便不滑泄，粪成黑黄色，又带有窘迫，时索冷饮，烦扰不宁，是为阳邪厥逆也，宜四逆散。陈医惑其四肢冰冷，疑四逆散不能胜任，适彭医至，复邀参看此证，彭医亦赞同四逆散，非急服不可，遂投以此药。服尽1剂，夜半手足阳回，心亦不烦，尚能安睡，继以原药2剂而得痊愈。
〔辨析评述〕
夏末秋初季节，患儿高热吐泻后，四肢逆冷，似属脾虚阴寒内盛。然扪其胸跳动急促，肤热灼手，腹部亦热，察舌深绛，小溲短赤而涩，大便黑黄不泄但有窘迫感，烦扰，喜冷饮，一派里热盛之象。可知：四肢逆冷为外假寒，余证可谓里真热，里热查无阳明腑实之痞满燥坚实之主症，尽系吐泻后脾运失权，气滞不宣，枢机不畅，升降失常，阳气郁结，不能透达于外所产生的症状。故用柴胡升发内郁之阳，枳实开结除气滞，芍药、甘草以和阴气，阴阳和顺则四肢可温。本证既非寒厥，又非热厥，既无可温之寒，又无可下之热，唯宜宣郁通阳、疏邪利气，故用四逆散疏畅其阳，一剂厥回，二剂康痊。
〔体会〕
本证四肢逆冷，除上述分辨而外，如仅从手足温冷之发生、发展、变化来分辨，亦有规律可循。《丹溪手镜·四逆》云：“若手足自热而至温，自温而至厥，传经之邪也，治宜寒冷四逆散柴胡芍药枳壳甘草。若始得之手足便冷而不温，而阳气不足，阳经受邪，宜四逆汤温之，姜附是也。”宗丹溪所训，本证当是传经之邪，四逆散证无疑。刘氏所云：“初病即手足逆冷，桂附理中是为正的，此发病3日之后，手足厥冷，桂附理中不可轻试”，所论颇合此意。
34.热厥
黎庇留
〔案例〕《广州近代老中医医案医话选编·黎庇留医案》［23］
谭某，女。患发热，曾延他医治数日未愈，其父携之到诊。见其发热大渴，手足厥逆，脉浮滑，余断为“热厥”，因太阳表邪入里，致阴阳气不相接而成为热厥。其父因前医连用犀角、羌活、独活、陈皮、法夏等药，恐其寒化阳脱，提出疑问。又因余惯用温药，偏于温补，意谓非余莫属。余告之当以辨证施治为主。前医虽有犀角一味，除此俱温燥之药。给予大剂白虎汤，服后热退厥止而愈。
余细按此证初起当在少阳，因服温燥之药过多，使热邪壅盛而成热厥，当余诊治时已在险要关头，在治法上，寒厥当温，热厥当清，稍差毫厘，生死立判。白虎汤为清大热、通阳气、养津液之专方，热盛气闭者宜之，是根据伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。因此余遂给予大剂白虎汤，该病遂愈。
〔辨析评述〕
手足厥逆，伴见大热、大渴，脉滑。得之于太阳表邪失解，传变入里，影响了机体的阴阳升降。平人阳降而交阴，阴升而交阳。足三阳从头走足，以下行为顺；足三阴从足走腹胸，以上行为顺；阴阳两相顺接，乃不厥冷。今里热内郁，中气不运，阴阳升降失度，阳上而不下，阴下而不上，阴阳气不相顺接，故生逆冷。
阳应下而不下，内郁于上，则生热、渴，阳热在里，阴气被格，形成阳反在里，阴反在外；若里热不除，则其厥不已。故以白虎汤清里除热，服后热退厥止。
〔体会〕
本证热、渴，其脉滑，必沉伏而滑，沉伏主里郁，滑为热象，与阳明经证洪大而滑有别。除上述症外，必伴见其他里热症状，案中未尽详述，系省文笔法。然临证时，必察舌、切肌肤，相辅判断，不可轻心。
热郁于里，治用石膏，其性辛寒，辛能发散，寒凉退热，故有清里彻表之功，若易苦寒泻火直折，则热被寒遏，不得透发，邪不出，反致燎原，用非所当矣。
35.寒入厥阴救逆
戴丽三
〔案例〕《戴丽三医疗经验选》［18］
杨某某，女，15岁，病已1周。初病发热呕吐，泻利，头痛，恶寒，曾先后延医诊治无效。现呕逆不止，腹痛硬满，面赤，烦躁。仍感头痛，恶寒，手足僵冷。查其以前所服诸方，均以小柴胡汤为基础，甚至加三棱、莪术攻伐，服后月经适来，病更加剧。
察其脉细而欲绝，舌淡紫，与上述病情合参，乃寒入厥阴，其病在肝。肝与胆相表里，肝寒而气郁不升，则影响于胆，气逆不降，故呕逆不止。厥阴为风木之脏，木郁克土，故腹痛硬满。寒入于阴，则阳浮于上，故面赤。吐泻后，阳气与津液俱伤，心肾不交，水火离隔，故烦躁。厥阴外症未解，故头痛、恶寒。肝脾不和，阳明不能达于四肢，故手足僵冷。小柴胡汤乃和解少阳之方，其所以误者，因惑于发热、呕吐，未注意尚有太阳表证之头痛、恶寒，阳明之下利也。若当时投以葛根汤，两解太阳、阳明之邪，则其病早愈。由于越经用药，引邪深入，柴、芩皆清泻肝胆之品，反复用之，攻伐太过，以致病情加剧。幸患者年轻，生机旺盛，正气尚能支持，急投以《伤寒论》当归四逆加吴茱萸生姜汤加味。处方：
当归12g桂枝9g炒杭芍12g