第15章 健康教育与健康促进 (4)
（3）个体或人群的健康习惯：社区健康教育是否达到预期目的，不仅要看健康知识水平的提高和卫生观念是否形成，更重要的还要看是否建立起良好的生活卫生习惯。所以，评价健康教育效果，最主要的还要看反映个体和人群健康行为的指标。
（4）健康教育工作指标：在某些情况下，健康教育工作的广度和深度指标能够反映某些教育方法和形式的效果，因此也可以用来进行效果评价。具体指标有健康知识普及率、健康教育覆盖率等。
4.健康教育效果评价常用的间接指标
是指通过健康教育，在提高人群健康知识水平和卫生观念的基础上，人们经过一系列的健康行为和自我保护措施而得到的健康效益的指标。这些指标反映的效果，有健康教育作用的因素，但不是惟一结果，而只能从某个方面反映健康教育的作用。有的指标是在健康教育的间接作用下显示出来的效果。
（1）反映人群健康水平的指标：人群健康水平是卫生保健工作效益的反映，同时也是健康教育作用结果的反映。常用的指标有：婴儿死亡率、死因比死亡率、发病及患病指标等。
（2）反映健康状况对生产影响的指标：某些反映健康状况对劳动生产力影响程度的指标，也能间接地用来评价健康教育工作的效果。最常用的指标有因病缺勤率、因病缺课率等。
（3）反映卫生工作情况的指标：主要包括卫生工作达标率，卫生监测、检验合格率及计划生育指标等，均可直接或间接地反映健康教育的效果。
5.评价的目的
（1）确定健康教育计划的先进性与合理性。
（2）确定计划的执行情况，包括干预活动的数量与质量，以确定干预活动是否适合目标人群，各项活动是否按计划进行，以及资源利用情况。
（3）确定健康教育计划是否达到预期目标，其可持续性如何。
（4）项目的产出是否有混杂因素的影响，影响程度如何。
（5）向公众和投资者说明项目结果，扩大项目影响，改善公共关系，以取得目标人群、社区、投资者的更广泛支持与合作。
（6）总结健康教育项目的成功经验与不足之处，提出下一步的项目方向。
6.评价的意义
（1）评价是健康教育计划取得成功的必要保障。
（2）评价可以科学地说明健康教育计划的价值。
（3）评价是一种改善计划，为决策者提供决策依据的管理工具。
（4）评价结果可以科学地向公众、社区阐述项目效果，扩大项目影响，争取更广泛的支持。
（5）评价可以提高健康教育专业人员的理论与实践水平。
（三）基本技能
1.评价的种类和内容
（1）形成评价
①定义。又称诊断评价或需求评价，是一个为健康教育、健康促进计划设计和发展提供信息的过程，其目的在于使计划符合目标人群的实际情况。
②具体内容。了解目标人群的各种基本特征；了解干预策略、活动的可行性；进行传播材料、测量工具等的预试验与完善；收集反馈信息，根据计划执行阶段出现的新情况、新问题对计划进行适度调整。
③形成评价的方法与指标。常用的方法有文献、档案、资料的回顾，专家咨询、目标人群调查、现场观察等。高质量的形成评价能最大限度降低项目失败的风险，增加成功的机会。
（2）过程评价
①定义。通过过程评价可以发现项目执行过程中存在的问题，便于及时纠正。过程评价贯穿于计划执行的全过程。完善的过程评价资料可以为解释计划的产出提供丰富信息。
②具体内容。评估规划实施情况并随时了解现场反应；评估工作人员工作情况；项目预试验。
③过程评价的实施方法。直接观察各项干预活动；社区及目标人群调查；举行项目工作者会议；追踪了解情况。
④过程评价指标。项目活动执行率、干预活动覆盖率、干预活动暴露率、干预活动有效指数、目标人群满意度、资源使用进度指标。
⑤过程评价方法。可分为查阅档案资料、目标人群调查和现场观察3类。如项目活动进度、目标人群参与情况、费用使用情况可通过查阅资料获得；目标人群参与情况、满意度等可通过目标人群调查获得。
（3）效应评价
①定义。又称近中期效果评价，即评估健康教育、健康促进项目导致的目标人群健康相关行为及其影响因素的变化。
②具体内容。倾向因素：在项目执行前后目标人群的卫生保健知识、健康价值观、对健康相关行为的态度，对疾病易感性和严重性的信念等。促成因素：目标人群实现促进健康行为所需要的政策、环境、条件、服务、技术等方面。强化因素：与目标人群关系密切的人、社会舆论等对目标人群采纳促进健康行为的支持程度、个人感受等方面。健康相关行为：项目实施前后目标人群健康相关行为的改变，及各种变化在人群中的分布情况。
③常用评价指标。包括卫生知识平均分、卫生知识合格率、卫生知识知晓率、信念持有率、行为流行率、行为改变率等。
（4）结局评价
①定义。又称为远期效果评价，即着眼于评价项目实施后导致的目标人群健康状况及生活质量的变化。
②具体内容。健康状况：包括生理指标（如身高、体重、体质指数、血压等）和心理健康指标（如人格、智力等）方面的变化；疾病与死亡指标（如疾病发病率、患病率、死亡率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、平均期望寿命等）在实施健康教育项目后的改变。生活质量：对生活质量的测量常运用生活质量指数、美国社会健康协会指数、日常活动量表、生活满意度指数等测量工具。
（5）总结评价：是指形成评价、过程评价、效应评价和结局评价的综合及对各方面资料作出的总结性概括，能全面反映健康教育与健康促进项目的成功之处与不足，为今后的计划制订和项目决策提供依据。
2.评价方案
（1）不设对照组的前后测试：是评价方案中最简单的一种，通过比较目标人群在项目实施前后有关指标的情况评价计划产生的效应和健康结局。优点在于方案设计与实际操作相对简单，节省人力、物力资源。不足的是其评价结果受到了许多因素的影响，尤其是时间因素的影响。
（2）简单时间系列设计：不设对照组，在对目标人群进行多次观察之后，实施干预，干预过程结束后再进行多次观察。优点为可以了解目标人群在没有实施干预时健康相关行为等的自然变化规律，并了解干预后目标人群各项指标的变化规律。不足的是可能会因失访、拒访等原因而影响获得可靠的观察结果，并因观察点多、观察周期长，评价所需的人力、物力、财力资源较大。
（3）非等同比较组设计：设立与接受干预的目标人群相匹配的对照组，通过对干预组、对照组在项目实施前后变化的比较，来评价健康项目的效应和结局。优点是通过与对照组的比较，有效地消除一些混杂因素，如时间因素、测量与观察因素等对项目效果和结局的影响。
（4）复合时间系列设计：同时兼具有简单时间系列设计和非等同比较组设计的优势，缺点是由于观察点多，特别是需要在没有干预的情况下对对照组进行多点观察，不仅增加了资源的消耗，也增加了对照组研究对象失访的可能性。
（5）实验研究：将研究对象随机分为干预组和对照组，保证了对照组与干预组之间的齐同性，排除了选择因素对结果真实性的影响，同时又克服了历史因素、测量与观察因素及回归因素的影响。实验研究理论上是一种理想的评价方案，但在实际中随机化分组难以实现而不易操作。
3.影响评价结果的因素 常见的影响因素有5个方面。
（1）时间因素：又称历史因素，指在健康教育与健康促进执行或评价期间发生的重大的、可能对目标人群健康相关行为及其影响因素甚至健康状况产生影响的因素，如与健康相关的公共政策的出台、自然灾害等。历史因素不属于干预活动，但却可以对目标人群的行为、健康状况等产生积极或消极影响，以致加强或减弱健康教育与健康促进项目本身的效果。
（2）测试或观察因素：在评价过程中，需要对项目实施情况、目标人群健康相关行为、健康状况等进行观察和测量。取决于测试（观察）者、测量工具、测量（目标人群）3个方面。
（3）回归因素：指由于偶然因素，个别被测试对象的某特征水平过高或过低，在以后又回复到实际水平的现象。较难识别，可采用重复测量的方法来减少回归因素对项目效果的影响。
（4）选择因素：设立对照组的目的在于克服时间因素、测量因素、回归因素等对项目效果的影响，但如对照组的主要特征与干预组的特征不一致，则不能有效发挥对照组的作用，这种选择对照组产生的偏差称为选择偏倚。
（5）失访：指在健康教育与健康促进计划执行或评价过程中，目标人群由于各种原因不能被干预或评价。
4.成本-效益分析与成本-效果分析
通过对卫生项目所消耗资源与健康收益的分析比较，以确定项目价值的一种比较分析方法。既可以用于项目计划阶段对项目可行性的评估和方案比较选择，也可以用于项目评价阶段对其实际效益（效果）的评估。
（1）成本：即开展一项计划所投入的资源，包括人力、物力、财力的投入，以货币值表示。在卫生服务中，以直接成本与间接成本进行成本计算，是最常用的方法。
①直接成本。在为某特定人群提供服务时直接消耗的资源。包括：人员费用；设备、材料费用；交通、通讯费用；日常消耗费用等。
②间接成本。指与项目有关，但又未直接应用于项目的那部分成本。也可理解为由于项目的实施而引发的其他资源消耗。
③无形成本。相对于有形成本而言的，无法以物质形态表现的成本，如疲劳、疼痛、忧虑等。无形成本很难测量，但在决策时应考虑到无形成本所带来的影响。
（2）效益与效果
①效益。指开展某项健康教育计划所得到的利益或节省的开支金额。分为直接效益（指实行了某健康教育计划后所节省的费用）、间接效益（指实行健康教育项目后减少的其他方面的经济损失）、额外效益（指在计划以外所得到的效益）、无形效益（健康教育项目实施后带来的人群精神面貌的改善，家庭生活的幸福等）。
②效果。指实行某计划后产生的实际结果，无须以货币值表示，常采用直接的客观指标来衡量，如发病率、死亡率、知识提高率、行为转变率等。但这些指标只能进行同一项目（或疾病）不同方案之间的比较，因为不同的疾病即使发病率或死亡率相同，其对人群健康状况的影响也是不一样的。
（3）货币的时间价值：在任何一项投资项目中，一个不能忽视的问题就是时间对货币值的影响，因此不能直接比较不同年份的货币值，在比较之前必须折算未来货币值的现值，再进行比较。这种折算现值的过程称为贴现，贴现时所用的利率称为贴现率。在多数情况下，一个健康教育项目的成本在几年内陆续投入，效益也是逐步出现的。
（4）分析原理：其意义在于项目计划阶段进行方案可行性评价或选择单位成本效益（效果）最大的方案；在项目评价阶段，评价项目单位成本的实际效益（效果）。从经济学角度讲，当一个项目的效益大于成本时，计划就值得开展。而实际工作中，可能有多种途径解决一个卫生项目开展与否。此时，当计划成本相同时，应选择效益最大的方案；而当计划效益相同时，选择成本最低的方案，以追求单位成本的最佳效益。
（5）分析步骤：由5个基本步骤组成。
①熟悉项目计划。在分析有关数据之前，要全面了解项目背景，明确计划目标及具体内容。
②确定成本与效益（效果）。计算总成本、计算总效益（效果）以健康指标来表示，包括人群健康生命年的延长、推迟死亡、健康状况的改变、负效果。
③贴现。将发生在不同时间的成本、效益贴现，求出各年成本与各年效益的现值。
④计算分析。成本效益分析，计算净现值、计算效益成本比；成本效果分析，计算净成本、计算成本效果比。
⑤敏感性分析。在进行计划可行性分析和方案优选时，有些关键数据（如贴现率、发病率等）并不是十分确定的，多数情况下需根据文献和计划当时的情况进行估计，其值就有可能与计划实施时的实际情况有所不同。当这些不确定数字发生较大幅度变化后，项目的成本、效益关系变化不大时，即认为项目具有较好的稳定性、较低的敏感性，这样的项目可比较放心地决策。反之，若项目的敏感性高，需审慎考虑决策方向。
（俞晓红 朱利莉）