第4章 传染病的预防与控制 (13)
麻风病复发的处理：麻风患者完成MDT后，应定期进行临床和细菌学监测直至治愈。对MDT或DDS单疗治愈的患者疑为复发时，须作详细的临床、细菌和组织病理检查，并须经省（市、区）或地（市）专业机构2名有经验的医师检查，综合判断后确定是否复发。有条件的单位可做鼠足垫接种以证实是否有活菌和（或）耐药菌。复发确诊后应及时上报省（市、区）麻风防治机构。
对复发的病例（包括PB和MB），无论DDS单疗还是MDT治愈后复发，均采用WHOMB-MDT方案治疗至皮损消退和皮肤查菌阴转。复发患者又成为现症病人，要按新病人纳入防治管理，其家属应按要求做定期健康检查。
10.麻风反应
（1）麻风反应的分型：Ⅰ型麻风反应主要发生于界线类（BT、BB、BL）麻风患者。临床表现为原有皮损红肿扩大和（或）出现新的皮损；常伴有神经炎，浅神经干表现为突然粗大疼痛，尤以夜间为甚。原有麻木区扩大，又出现新的麻木区。旧的畸形加重，又可发生新的畸形。Ⅱ型麻风反应又称麻风结节性红斑（ENL），属体液免疫反应，主要发生于LL或BL病人，未经治疗、治疗中、治疗后均可发生，且随抗麻风治疗其发生率逐渐上升，尤其在治疗7~12个月后。反应发生较快，组织损伤较严重。主要为疼痛性的结节性红斑，新旧损害此起彼伏在１个病人身上同时存在，严重者可出现水疱甚至破溃；可出现多形红斑或坏死性红斑；神经粗大和触痛；鼻黏膜充血、水或糜烂；淋巴结肿大、疼痛；睾丸附睾炎；骨膜炎；虹膜睫状体炎；不同程度的全身症状，如畏寒、发热等。混合型麻风反应主要发生于界线类麻风。其临床表现兼有上述2型的症状。
（2）麻风反应的治疗：麻风反应治疗的基本原则为查明原因并作相应的处理；积极处理急性神经炎、虹膜睫状体炎，防止肢体畸残和失明；抗反应治疗的同时，继续或加用抗麻风治疗；出现呼吸困难和食管上段麻痹病例转综合医院及时处理。治疗药物选择：中、重度Ⅰ型麻风反应首选皮质类固醇治疗，泼尼松每日40~60mg，逐渐减量；雷公藤对中、轻度Ⅰ型麻风反应有效。Ⅱ型麻风反应可选用沙利度胺、雷公藤、皮质类固醇或氯法齐明治疗，根据反应的轻、重程度采用单用或2种药物联合使用。
（三）基本技能
1.麻风诊断程序和内容
（1）麻风诊断原则。麻风病的诊断必须细致耐心，争取早期确诊、不漏诊、不误诊。诊断主要根据病史、临床症状、细菌检查和组织病理等检查结果，综合分析，得出结论。对个别一时难以确诊的病例，可以定期复诊和随访，或请有关科会诊，给予排除或确诊。
（2）麻风病的检查。病史询问必须着重了解与麻风病有关的项目，如是否来自流行区、家族、亲友和邻居有无同样的病人，有无接触史等。体格检查要系统全面，在自然光线下检查全身皮肤、神经和淋巴结等。检查神经时既要注意周围神经干的变化，又要注意感觉和运动功能的变化。周围神经干检查：一般注意耳大神经、尺神经和腓总神经，其他如眶上神经、正中神经、胫后神经和皮损周围的皮神经。检查时应注意其硬度、粗细、结节、有无脓疡以及压痛等。神经功能检查是测定神经末梢受累的情况，分为主观检查和客观检查法。
①主观感觉检查法皮肤感觉障碍的顺序，一般先测温觉（冷热觉），次测痛觉，最后测触觉。检查时应先将检查方法告诉病人，进行示教性检查，然后依次检查。冷热觉检查，可用２个大小相同试管，分装冷水和热水（50℃）。分别先在健康皮肤上试验，然后在皮损处２管交替，无一定顺序接触皮肤，让病人回答冷热是否正确。痛觉检查可用大头针或缝衣针先在健康皮肤上扎刺，然后再刺皮损，测试感觉消失或迟钝；触觉检查可用毛或棉签的棉毛轻轻划触皮肤，让病人立即用手指出划触的部位，测试触觉丧失或迟钝。
②客观试验方法包括组胺试验、毛果芸香碱试验（出汗试验）、立毛肌功能试验。运动功能障碍检查检查时让病人抬额、皱眉、鼓腮、吹哨、露齿等动作，观察面部神经是否麻痹。让病人做屈伸手腕，内外展指、对指、握掌等动作，观察上肢的神经功能。让病人做足的背伸、跖屈、内翻、外翻等动作，观察腓神经是否麻痹。
（3）麻风杆菌检查主要从皮肤和黏膜上取材，必要时可做淋巴结穿刺查菌。皮肤查菌取材选择有活动性，皮肤损害，消毒皮肤。检查时戴消毒手套，用左手拇、食2指将患者皮肤捏紧提起，使局部皮肤变白，然后右手持脱刀切开一个5mm长，3mm深的切口，以刀刃刮取组织液，涂在载物片上，固定抗酸染色、镜检。切口棉球贴压，取材部位的多少视需要而定。
（４）组织病理检查对麻风的诊断、分型和疗效判定都有重要意义。取材应选择活动性损害，宜深达脂肪层，如损害不同，取材时需要同时切取两处送检，这对界线类麻风诊断是有价值的。
2.麻风皮肤涂片查菌 麻风的皮肤查菌对诊断、分型、判断疗效和复发有重要参考价值，是麻风病检查最重要的方法之一。皮肤查菌结果有助于麻风的诊断和准确分型。
（1）取材方法：取材部位皮肤经碘酒和乙醇消毒后，用左手拇、示指捏紧皮肤，使之缺血，右手持消毒的11号手术刀在捏起的皮肤切长约5mm，深2～3mm的切口。以刀尖来回3～4次刮取切口边缘和底部组织液，在刀尖上见到有少量组织液时，立即在干净的载玻片上涂抹成直径5～7mm圆形涂膜。面部切口创面仅用消毒棉球止血5分钟，去掉棉球。在肢体部位的切口，为防止因活动原因消毒棉球脱落，可加胶布固定或用创可贴止血即可。
（2）取材部位：皮肤取材部位一般取5～6处，常规部位为眶上，耳垂加上2～3处皮损。皮损应取病情最活动处。取材完毕后，涂片应在火焰上烘干固定，送实验室染色镜检。染色时可用加温法或不加温法。在时间紧急，急于出结果时，可用加温法。
（3）注意事项：取材部位要选取活动性皮损，如结节，斑块，红斑，弥漫性浸润等。取材的深度一定要够，一般为2～3mm，要捏紧皮损，防止出血，刀尖要确认刮到组织液后再涂片。组织液应不含血液，否则会影响镜检结果。抗酸染液一定要新鲜配制，一般勿超过1年。染色要按规定操作方法进行，同时也要根据涂膜的厚薄调整染色的时间长短。
（4）皮肤查菌结果：未定类或TT麻风，一般为阴性；BT病人，(1～2)＋；BB病人，(2～4)＋；BL病人，(4～5)＋；LL病人，(4～6)＋。
（5）细菌密度标准计算：阴性，检查200个以上油镜视野未查到菌。1＋，平均每100个视野查到1～10条菌。2＋，平均每10个视野查到1～10条菌。3＋，平均每个视野查到1～10条菌。4＋，平均每个视野查到10～100条菌。5＋，平均每个视野查到100～1000条菌。6＋，平均每个视野查到1 000条以上麻风菌，并有大量菌团。
（6）细菌密度指数（BI）的计算：BI=各个部位（涂膜）细菌密度“＋”数的总和／查菌部位（涂膜）数
（7）细菌形态指数（MI）计算：用质量双目显微镜一般可观察麻风菌的形态。计数细菌形态时，只计数分散菌，不计数菌团。可一边心中计数油镜视野内所见的麻风菌的总数，另一边手握计数器，每看到一条完整菌时即按一下，在心中数完100条菌时，计数器上的数字就是该涂膜细菌形态指数值。在细菌数量不多的病人中，可仅数50条或50条以下的细菌。将各涂膜检查到的完整菌数量相加除以各部位涂膜检查到的完整菌和非完整菌相加的总数，即为细菌形态指数。
（8）细菌形态指数（MI）计算：MI=各部位（涂膜）完整菌的总和／各部位（涂膜）完整菌和非完整菌的总和。细菌形态指数的计算有助于判断化疗的早期疗效和麻风复发。在疑似复发病人的涂片中见到较多的完整菌，则基本可确定麻风复发。
（9）染色方法
①加温法，将已固定的玻片放在染色架上，滴加1％苯酚复红工作液覆盖整个涂膜，用酒精灯在玻片背后加温15分钟，以染液勿沸腾为宜，玻片上染液干涸时要随时添加染液。倾去1％苯酚复红工作液，用自来水从玻片的一端轻轻冲洗（勿直接冲洗涂膜），再加1％盐酸乙醇工作液脱色15~30秒，轻轻晃动玻片使之脱色，如涂膜较厚，脱色时间可稍延长，待涂膜呈淡红色为度。在玻片上加0.3％碱性亚甲蓝工作液30秒至1分钟，用自来水从玻片的一端轻轻冲洗。待玻片干后镜检。亚甲蓝复染的时间长短应视涂膜的厚薄而定。涂膜厚时蓝染色时间应短，防止背景过深，镜检时视野透光不良，难以检出红染的抗酸杆菌而影响镜检结果。应使涂膜的背景为浅蓝色为宜。
②不加温法，在室温条件下，在第一步染色中，滴加1％苯酚复红工作液30分钟，无须加温，余染色步骤与加温法同。
理想的染片，应该是背景呈浅蓝色，在一个油镜视野内有数个炎症细胞，此提示组织液取材符合真皮深度，麻风杆菌呈现鲜红色。
（10）染液配制参见《麻风防治手册》。
3.麻风疫情监测
疫情监测是预防和控制麻风病的重要措施之一，因此开展监测、分析麻风病流行因素、掌握麻风病的疫情特点与流行趋势，对于麻风病的预防和控制具有重要的意义。
（1）监测病例分类
①麻风病疑似病例，年度内发现的符合诊断要点（1、2、3）中一项的病例，应做密切随访。
②麻风病新发现病例，年度内新发现的符合诊断要点两项或两项以上诊断要点，并未开始联合化疗的病例。
③麻风病复发病例，年度内发现的已完成规定的联合化疗疗程，并达到临床痊愈标准后，出现以下情况之一的患者：出现新皮损或原皮损数量增多，浸润加剧，面积扩大，且无明显神经触痛者；皮肤查菌阴性后又呈阳性，且任一部位细菌密度≥2+者，或有完整菌者；组织病理学检查显示有活动性麻风特异性病理变化，或AFB较以前明显增加，并有完整菌者；患者皮损活检接种正常小鼠足垫有活菌生长者。
④麻风病现症病例，指年内具有活动性体征或查菌阳性的病例，包括未完成规定联合化疗（MDT）疗程的患者；完成规定的MDT疗程（处于监测期），但尚未达到临床治愈标准者。
⑤麻风病需治病例，根据世界卫生组织规定，需要接受联合化疗的病例。
⑥麻风病耐药监测病例，多菌型联合化疗效果不佳或复发病例再次联合化疗效果不佳者。
⑦麻风病周围神经炎病例，根据《麻风患者畸残记录表》中列出检查的周围神经，在6个月以内出现单条神经支配区域的保护性感觉丧失达2个点或2点以上；和（或）在6个月以内出现单条神经支配的肌肉运动功能减弱或丧失；和（或）神经干肿胀，疼痛或触痛明显者。
（2）监测内容和方法：疑似病例登记、报告和转诊。
①各级各类医疗机构及其执行职务的医务人员在首诊麻风疑似病例后，应进行登记，同时应填写《麻风疑似病例报告卡》（自行设计，无统一格式）。
②除村卫生室外，各医疗机构在24小时内，向当地疾病预防控制机构（麻风病防治机构）电话报告并寄送报告卡，并尽可能将病人转诊于当地疾病预防控制中心（麻风病防治机构）进行检查诊断；村卫生室向所在乡镇医院（防保所）报告并送交《麻风疑似病例报告卡》，乡镇医院（防保所）立即对报告的麻风疑似病例进行复核，对不能排除和确诊麻风病的疑似病例，由乡镇医院（防保所）按照以上程序处置。各医疗机构如暂时无法转诊，则留取病人详细地址及联系方式，告知病人留在住处，等候专业人员复诊。
③如无麻风疑似病例报告，县、乡两级医疗机构，须每月向当地疾病预防控制中心（麻风病防治机构）进行零报告。
④县疾病预防控制中心（麻风病防治机构）按季度汇总，填写相关报表逐级上报。
⑤县疾病预防控制中心（麻风病防治机构）在接到麻风疑似病例报告1周内，应组织对麻风疑似病例进行检查和诊断，如暂不能排除麻风病诊断者要由专业麻风防治人员进行每月1次的3个月的随访观察，必要时延长随访时间。
⑥各市、县疾病预防控制中心（麻风病防治机构）应至少半年1次，到辖区内重点综合性医院及相关科室，调查核实各报告单位有关麻风疑似病例的登记、报告和转诊制度的落实情况。
4.新（复）麻风病例的登记、报告、复核与监测