第五节 胆结石 (3)
柴胡10g，薄荷（后下）10g，当归10g，白芍10g，茯苓15g，白术10g，炙甘草6g，茵陈15g，金钱草30g，海金沙（包煎）10g，石菖蒲10g，郁金10g，川楝子10g，泽兰10g。每日1剂，水煎服。
连服上方30余剂，诸症消失。1994年3月24日复查B超，肝内胆管未见结石影，患者非常高兴。刻下口干思饮，舌边红，脉弦滑。守方去海金沙、石菖蒲、郁金等加天花粉20g，五味子10g，再服15剂。以资巩固。
按：本案患者为胆囊结石行胆囊切除手术后，再发肝内胆管结石，因不宜再行手术，故多采取非手术治疗。祝氏结合患者的症状，辨为肝脾不和，湿热内蕴，治以逍遥散疏肝解郁，健脾合营，方中茵陈、金钱草、海金沙、石菖蒲、郁金以清热排石，川楝子合泽兰理气通络，行气、理血并用，更适合用于肝内胆管结石，故疗效显著，患者药后诸症消失，肝内胆管结石消失。
医案出处：《祝谌予临证验案精选》
验案3
陈某，女，55岁。1989年5月10日初诊。
素有右胁部隐痛，近3月来加重，时有阵痛如针刺。伴有反酸、恶心、纳呆、腹胀、大便不畅，时干时稀。舌苔黄，脉弦细。B超示：胆囊增大，胆囊、胆管均有泥沙样结石。
辨证为肝胆气郁，脾胃失和之候。治拟疏肝利胆，健脾和胃治法。
柴胡8g，白芍10g，郁金10g，延胡索10g，川楝子10g，枳壳8g，陈皮8g，海金沙15g，金钱草15g，党参10g，茯苓10g，白术10g，竹茹10g，当归10g，肉桂6g，炙甘草5g。
服用7剂后，自觉症状减轻。续服1个月，疼痛情况大为好转，B超示：胆管结石消失，胆囊结石少量。于上方中去延胡索、川楝子、当归，加焦三仙30g，守方服用2个月，症状消失，B超检查结石已除。
按：本案患者之胆石症以胁部疼痛为主要表现，伴有反酸、恶心、纳呆、腹胀、大便不畅中焦气机失运之症，高氏治疗，以健脾和胃为基础，配合疏肝理气、利胆通腑。以异功散（党参、白术、茯苓、甘草、陈皮）和逍遥散加减，同时加用郁金、延胡索、川楝子、枳壳、海金沙、金钱草等理气排石之品，肉桂能助化气，可鼓舞药力直达病所。
医案出处：《高辉远临证验案精选》
验案4
徐某，女，43岁。初诊于1973年5月。
患者有胆道残余结石，先后手术3次，第1次于1952年做胆囊切除术，1964年复发；1967年做第2次手术（总胆管取石），1968年复发；延至1973年4月又做手术（手术时查到右侧肝管尚有结石，T形管引流有不少泥沙样结石）。以前发作时，常出现黄疸，发热，右上腹、剑突下作痛。目前体质虚弱，神疲肢软，脘腹时有闷胀感，大便日行二三次，溏泄。苔薄腻，脉濡缓。
证属病久体虚，脾气健运失司，肝胆不和，失于疏泄。治拟健脾益气，疏肝利胆为法。
党参12g，白术9g，茯苓9g，枳壳9g，木香9g，延胡索粉（分冲）4.5g，大黄炭9g，虎杖15g，生山楂12g，金钱草30g。
1975年4月，经服前方出入治疗达2年，未见发作过。与2年前相比，症状改善如下：①体重增加，气色好转，食欲增加，每日进食1斤以上，大便每日1次，成形。②右上腹闷胀不舒感消失。③以前遇冷或疲劳时容易发病，现在即使受凉或工作疲劳亦未见发病，而且去冬未穿棉袄，说明体质增强。再守原意出入。
党参12g，白术9g，怀山药9g，枳壳9g，陈皮9g，玄明粉（分冲）4.5g，虎杖12g，大黄炭9g，生山楂12g，延胡索12g。
按：本案患者为胆石症行多次手术，正气受损，虚实夹杂，现以脾虚不运，肝胆失于疏泄为主要表现，顾氏治以健脾益气，疏肝利胆。顾氏方中，以党参、白术、茯苓、山药益气健脾，以枳壳、木香、陈皮、延胡索行气疏肝，以延胡索粉、虎杖、山楂、金钱草排石化瘀，以大黄炭助结石从大便排出，诸药合用既扶助正气，又能疏肝排石，标本兼顾，顾能取得满意疗效。
医案出处：《现代名中医类案选》—顾伯华
四、其他证候
验案1肝胆寒实
赵某，男，年46岁。1963年1月17日来诊。
自10年前因饮食不当，出现右上腹发作性疼痛，每1～2年有大发作1次，过去常因针药治疗而可缓解。此次发作已持续3月之久，连绵不已，经多方治疗不效而来就医。每次发作先突然于右季肋处绞痛，疼痛十分难忍，因痛而汗出滚滚，湿透衣衫，如此可持续1～24小时不等。痛时牵引右胸及肩部均痛，气闷怕冷。每2～3日内即有此发作1次，初痛时以手按之似有稍可减轻之势，近日来拒按，且不论发作与否按之则痛剧。但无恶心呕吐吞酸嗳气等症状，大小便如常，常因疼痛影响睡眠。查其体壮，舌净质稍红，脉象右弦左弱，肝于肋下3cm，右肋弓下有7.0cm×8.0cm之囊状物压痛明显，墨菲征阳性。因时间不便未做其他辅助检查。就其病史及发作特点观之，当为“慢性胆囊炎，急性发作，胆绞痛”。综观其证，除绞痛发作之外，怕冷、脉象右弦左弱，舌质稍红，病程已达10余年之久。恐为肝旺克土，肝寒犯胃，久病伤阴。
此肝胆经“寒实”之证。治以温肝和胃为主，佐以泻肝为治，随处千金延年半夏汤加味。
半夏9g，厚朴9g，茯苓10g，柴胡9g，陈皮9g，茵陈10g，酒大黄10g，白术9g，郁金9g，枳壳9g，木香9g，生姜6g，甘草3g。每日煎服1剂。
归大兴后服2剂则疼痛消失，共服7剂后，除多食时稍感胃脘不适外，无其他症状。
二诊：自服药痛止后未再发，且右肋弓下原可触及之胆囊不甚明显，虑其病史过久，嘱按原方再服4剂，隔日1剂。再用5剂共为细末，早晚各服10g为之巩固其效。
愈后随访14年，一直未发。
按：多年来应用中药处方治疗胆结石、胆绞痛、胆囊炎等，多从少阳经及厥阴肝经辨证，急性发作病例，较多出现肝胆湿热证，如是者，多用大、小柴胡、柴胡加芒硝汤等加减治疗，证实其确有结石者，酌加金钱草、海金沙、蚕沙、郁金等；脉弦胁痛甚者，酌加香附、青橘叶、或加大白芍用量；并发感染者，加大柴胡用量，因柴胡在实验室内对某些革兰阴性杆菌有抑制退热作用。或酌加大青、板蓝根、金银花、连翘、紫花地丁、蒲公英等清热解毒消炎之品；便溏脾虚，热象不重者，酒大黄要减量至3g，以期于方中起“佐”药之用。若大便干结热盛者，改用生大黄，或加芒硝以下之，更有益于缓解症状；若夹瘀血，可酌加乌药、红花、桃仁、延胡索等，或加大郁金用量以期活血化瘀以止痛。对其寒凉偏重者，或肝寒犯胃木旺克土者，常用吴茱萸汤，千金延年半夏汤，柴胡桂枝干姜汤等加减为用。
医案出处：《临床经验集》—王占玺
验案2阳明热结
陈某，男，30多岁。
身体强壮。发病时突然寒战、发高热，剧痛、呕吐。初吐黄绿水，后无物可吐，痛时患者呈惊怖颜貌，甚至以指头探压舌根，促其呕吐，痛苦万状，面目如金，色鲜明，便秘，舌苔黄腻，脉弦滑数。
辨证为阳明实证，方用用大柴胡汤加减。
柴胡15g，黄芩9g，芍药9g，半夏9g，炙枳实9g，大黄12g，大枣12枚（擘）5枚，生姜片15g。
玄明粉12g，开水泡浸顿服。另以熊胆1.2g分2次吞服，时值夏令，嘱多吃西瓜，小便增多，大便已通，黄疸稍减。
1日服药后泻下稀便，系下于搪瓷痰盂内，突听到一阵撒石子声，便后捡得结石20余颗，大者如黄豆，小者如绿豆，矩形、圆形、菱形不等，外面黄色，剖视内面墨褐或兼灰白色。
此后逐次以原方加减，服药2个月，此例一直保持联系，三四年未曾复发。
按：此例为阳实证，患者年轻体壮，故叶氏用大柴胡汤加味方，和少阳、下热结。方内大黄加至12g以泻瘀热；另加玄明粉以软坚导滞；加小量熊胆吞服以加强消黄作用。须予注意的是，此案根据季令特点加用食疗、西瓜恣食，有清热利尿之辅疗作用。这种结合时令的药疗、食疗治法，反映了叶氏在治疗方面的心思活泼之处。
医案出处：《老中医医案选》—叶橘泉
验案3脾胃虚寒、肝胆寒湿
梁某，男，55岁。于1960年4月30日初诊。
因反复发作性右上腹痛4年。自1956年以来，经常有发作性右上腹痛，有时疼痛放射至右肩部。1956年发作3次，其中有4次伴有发热、黄疸及呕吐。从1960年起疼痛发作频繁，1月发作1次，2月发作3次，3月发作5次，4月发作9次。自觉受凉及劳累后容易诱发，与饮食关系不明显。在某医院确诊为“慢性胆囊炎急性发作，胆石症”。患者平时经常有腹胀，食欲不振，大便稀溏，睡眠不佳，在某医院治疗4个月，用西药治疗不能控制发作。检查：身体肥胖，无黄疸；右上腹部有轻压痛，反跳痛（-）；墨菲征不典型，胆囊未触及，肝可触及边缘；脉沉细，苔白腻，根部淡黄。
辨证属脾胃虚寒，肝胆寒湿。治法以温脾胃，暖肝胆，散寒湿。
制附片（先煎）9g，川黄连1.8g，当归4.5g，党参6g，肉桂3g，细辛1.2g，干姜片4.5g，黄柏4.5g，川花椒3g，大乌梅2枚。
每次中、晚饭后各配服保和丸3g。
上方每日1剂服10天，药后头4天自觉上腹部发热，但得热甚舒，右上腹痛未曾发作。10天后改为2天1剂，20天后右上腹压痛及腹胀均消失，食欲转佳。以后每2日1剂，连服6个月，腹痛一直未作。
后于1962年2月右上腹痛发作1次，并伴呕吐，仍服原方3剂，痛即止。
按：本例辨证为脾胃虚寒，肝胆寒湿之胁痛，治疗上使用温脾暖胃之制附片、党参、肉桂、细辛、干姜，配合川黄连、当归、黄柏等入肝胆经，散寒湿，标本兼治，使病得愈。
医案出处：《叶心清医案选》