第三节 肝硬化 (3)
1月26日三诊：患者双服药10剂，腹胀、胀水已滔，下肢水肿消退，食欲大增，鼻衄止，胸部蜘蛛痣退尽，腹水征消失，小便正常，大便调。舌质较前变红润，苔白薄，脉象沉而少弦。前方继服20剂，以善其后。
按：本例系肝郁气滞，瘀血水聚为病，治以疏肝解郁，健脾利湿，活血化瘀，方用逍遥散去白术之燥，加鳖甲、青皮、牡丹皮、藕节、蒲公英、白茅根等清热凉血，理气健脾，平肝化瘀药物，既不过于苦寒，又避免攻破伤气耗血之弊，守方不变而病愈。
医案出处：《袁正瑶医术验案集锦》
验案3
陈某，男，56岁。1970年1月31日初诊。
腹部膨满已10年。自1960年起，腹部胀满，经检查诊断为：肝硬化腹水，肝功能不正常。近年来右胁肋疼痛不止，有时左胁肋疼痛，饮食逐渐减少，头昏耳鸣，全身满肿，大便稀溏，日行四五次，小便频数，量短少。经治疗尚无好转。舌干苔薄，脉象沉细而丝毫，腹部膨满，腹围88cm。
治以疏肝运脾，化气行水。
柴胡9g，白芍9g，炒白术9g，橘红9g，生鸡内金12g，厚朴9g，炒枳实9g，车前子24g，沉香末（冲服）6g，葫芦壳30g，白茅根30g，生姜1片。
二诊：服上方2剂，腹胀减轻，尿量增多，精神略有好转。原方再进12剂，诸症大为减轻，腹围减至69cm。原方又进3剂，腹围减至66cm，腹水已消，精神好转，有时肝区稍有隐痛。仍原法加减。
柴胡9g，白芍9g，川郁金9g，丹参15g，川楝子9g，炒白术6g，怀山药18g，茯苓9g，橘红6g，天冬9g，麦冬9g，泽泻6g，人参9g。
三诊：服上方共6剂，诸症已愈。但久病体弱，宜继续治疗，以资巩固。
党参9g，炒白术9g，茯苓9g，生甘草4.5g，怀山药18g，砂仁6g，生鸡内金9g，焙鸡内金9g，橘红6g，丹参15g，川郁金9g，车前子18g，连翘9g。共服5剂。
按：本案乃肝不疏泄，脾失运化，阳气虚弱而成。肝郁日久，脉络阻滞，气郁血瘀，则胁肋疼痛，甚者乃成痞块积聚。久病不已，则阳气衰微，津液气化受阻，则腹胀如臌，四肢肿满。肾阳虚则头昏，小便短少难出。脾阳虚则纳食衰少，大便稀溏。头昏，耳鸣，脉象沉弦，皆不足之候。
首方张锡纯之鸡内金汤合鸡内金茅根汤加味而成。鸡内金汤，张氏谓：“鸡内金为鸡之脾胃，……其善化有形淤积可知”。而又以白术之健补脾胃者驾驭之，则消化之力愈大。柴胡，《神农本草药》谓‘主肠胃中饮食积聚，能推陈致新’，其能佐鸡内金消瘀可知。且与陈皮并用，一升一降，而气自流通也。用芍药者，因其病虽系气臌，亦必挟有水气，芍药善利小便，即善行水，且与生姜同用，又能调和营卫，使周身之气化流通也。”张氏又谓：茅根“善利水又善理气”“故凡气之郁而不畅者，茅根皆能畅达之。”再加厚朴、枳实行气宽中；葫芦壳、车前子利水消肿；茄楠沉香芳香而辛苦性温，体重色黑，落水不浮，能补火暖精壮阳，其温而不燥，赖以化其气也。气化则小便利，诸肿自失，数药之施，总为调理肝脾，温阳行水而设。
医案出处：《万济舫临证辑要》
验案4
李某，男，39岁。1976年9月28日初诊。
半年以前，初觉胃口不佳，脘腹胀闷，嗳气方舒，偶有恶心，便溏，继则两胁疼痛，经检查：肝脾大肋下4指，腹水少量，诊断为早期肝硬化腹水。延治乏效。目前身体消瘦，但见体重增加，腹部膨隆，脘闷不饥，神疲乏力，面色萎黄，下肝水肿，尿少便溏，口渴，舌淡红，边有青斑与齿痕，苔薄，脉沉细而涩。
此由肝郁气滞，血流不畅，络脉瘀阻，肝失疏泄，脾失运化，水湿停留，久病及肾，水气不出，则成臌胀。治宜补气，化瘀，行水。
党参25g，白术15g，黄芪25g，三棱10g，莪术10g，生牡蛎50g，牵牛子10g，小茴香15g，槟榔15g。3剂。水煎服。
10月3日二诊：尿量未见明显增加，似觉腹胀稍轻，饮食略多，仍然口浊。虽有转机，但水邪未去，当化气利水以开下窍，原方加大腹皮15g。6剂。
10月13日三诊：尿量逐日增多，腹胀显著减轻，胃纳进步，口渴难忍，频饮不解。此为余湿中阻，津不上承之故，仍以上方出入：
党参30g，白术20g，黄芪30g，三棱10g，莪术10g，牵牛子10g，茯苓50g，小茴香15g，生牡蛎50g，大腹皮15g。6剂。水煎服。
10月22日四诊：腹水全消，腹围由治前97cm缩小至74cm，口已不渴，精神颇佳，食欲大振，下肢仍有水肿，再以上方加减：
党参35g，白术15g，黄芪35g，三棱10g，莪术10g，薏苡仁35g，茯苓35g，生牡蛎50g，大腹皮20g。水煎服。
上药连进20剂，肝脾缩回为肋下1指，臌胀未发，患者守方续进，不再来诊。
按：《金匮要略》“脾水，其腹大，四肢若重，津液不生，但苦少气，小便难”，本例正是。以十全育真汤合禹功散治之，健脾理气，化瘀行水，如矢中的。其口渴思饮，乃湿阻中焦，津不上承，倘误认阴虚，反投滋腻，犹如冰炭之别。三诊重用白术、茯苓，口渴乃解，足以证明运脾利湿方能奏效。
医案出处：《孙允中临证实践录》
验案5
金某，男，43岁。
平素嗜好饮酒，1年来腹胀满痛，胁肋隐痛，头晕乏力，心烦口干，嗳气频作。纳食甚少，失眠，尿少，舌红少津，脉弦细数。刻诊：形体消瘦，面色暗褐色，腹部胀大。当地县医院B超示：轻度腹水。肝功能检查中度受损。
病由酒食不节，损伤肝脾，阻滞气机，而致肝脾两虚。瘀血停滞。宜养肝健脾，化瘀行水法治之。
鹿衔草15g，半边莲15g，丹参20g，鳖甲（先煎）15g，薏苡仁20g，枳壳12g。酸枣仁12g，白术10g，何首乌12g，熟地黄12g，桃仁12g，生黄芪60g，陈皮6g，防己15g，陈葫芦壳30g，茯苓15g，益母草15g。7剂。每日l剂，水煎，分2次温服。
二诊：药后尿量增多，腹胀胁痛减轻，头晕失眠改善，舌红少津，脉弦细数。仍按上法化裁。
鹿衔草15g，半边莲15g，丹参20g，鳖甲（先煎）15g，薏苡仁20g，防己15g，生黄芪100g，茯苓15g，益母草15g，陈皮6g，白术10g，大腹皮15g，合欢皮12g，枳壳10g。7剂。每日l剂，水煎，分2次温服。
三诊：服药后诸症大减，尿量较前明显增多，腹胀满痛明显好转，头晕心烦，嗳气失眠诸症减轻，纳食增进，惟四肢乏力，舌暗红，脉细。前法化裁，重用黄芪120g。
鹿衔草15g，半边莲15g，丹参20g，鳖甲（先煎）15g，生黄芪120g，陈皮6g，白术10g，薏苡仁20g，益母草15g，熟地黄12g，鹿角胶（烊化、兑服）10g，紫河车10g，槟榔12g，砂仁（后下）5g。7剂。每日1剂，水煎，分2次温服。
患者服药后诸恙皆安，由于家住外地令其带药，并嘱每2周复诊1次，按原方基础上加减化裁，经治3个月治疗腹胀症除，B超提示无腹水，肝功能检查正常。精神状态良好，饮食、睡眠正常。追踪观察近3年，患者上班已1年，根据状况间断服药（按原方为基础化裁）。
按：此病本虚标实，病机复杂，临证多变，证候重叠交错，纵观全局，所谓“本虚”，涉及肝、脾、肾三脏，所谓“标实”仍以水停、气结、血瘀为主，正如《医门法律·胀病论》所说“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”。治宜养肝健脾，化瘀行水。方中鹿衔草、熟地黄、何首乌补养肝肾；黄芪、茯苓、白术、薏苡仁健脾利水；加防己、半边莲、陈葫芦壳、益母草利水消肿；桃仁、丹参、鳖甲活血化瘀。软坚散结；合欢皮、酸枣仁宁心安神；枳壳、大腹皮行气消胀肿；鹿角胶益精补血，配阿胶养血生血，配紫河车治虚劳羸。张师认为黄芪生用可益气固表，为利水消肿要药，特别是肝硬化失代偿期，重用能收到利水不伤正之功。根据张师经验，补气为重要环节，通利为佐，补可改善内脏功能，促进机体逐渐恢复。生黄芪用量渐增可达200g，为防止重用黄芪后发生中焦气壅、气滞副作用，宜配用陈皮类行气药，以全其功。大腹皮为利尿消肿除胀之要药，根据腹胀情况增量至30g。
医案出处：《张志钧验案精选》
验案6
刘某，男，56岁。
腹胀反复发作3年余，曾住院3次，经检查诊断为肝硬化腹水。患者近3个月来又觉腹胀且日渐加剧，饭后尤甚，时噫气，得矢气则腹胀稍减，纳差，精神欠佳，平时尿量偏少色黄，虽药鲜效，而转请张师会诊。当时患者仍诉腹胀，纳差乏味，噫气时作，口中黏腻不适，性情急躁，尿少而混浊稍黄，大便软，2～3次/天，夹有未消化之食物。面色晦暗，形体偏瘦，右前胸部皮肤见蛛丝赤缕，腹大如臌，腹壁青筋显露，浊音随体位改变而移动，右上腹部可触及块物。舌质暗红，苔薄腻，脉弦稍涩。
证属肝脾血瘀，肝郁湿滞。治以活血化瘀，疏肝运脾除湿。方用血府逐瘀汤合当归芍药散加减。
柴胡10g，当归12g，赤芍15g，川芎12g，白术10g，茯苓15g，泽泻10g，金银花6g，郁金10g，茜草12g。丹参10g，三七粉（冲服）5g，炙鳖甲15g，大腹皮15g。葫芦巴15g，广木香10g。7剂。每日1剂，水煎，分2次温服。
大黄虫丸，每次3g，每日3次；金水宝胶囊，每次3粒，每日3次。
氢氯噻嗪片，每次25mg，每日3次，氨苯蝶啶片，每次50mg，每日3次，此利尿药均每周服4天停3天。护肝片，每次4片，每日3次。
二诊：服药1周腹胀明显减轻，尿量每天1800～2000ml，食欲好转。效不更方，前方稍做出入，去泽泻，葫芦巴；加土鳖虫10g，生山楂30g。并继续服用上述中成药及护肝片，剂量、服法同前。改氢氯噻嗪及氨苯蝶啶各l片，每日2次。
三诊：上述中药稍作加减连服4周，西药利尿药第3周起停服，其他中成药及护肝药一直坚持配合服用。现腹胀基本消失，仅饭后或进食淀粉制品后稍觉腹中痞闷，腹水症除，尿量仍保持在2000ml左右，腻苔已化，今转为薄白苔。为巩固疗效改用柴芍香砂六君子汤加郁金15g，茜草12g，丹参15g，三七粉（冲服）3g，土鳖虫10g，白茅根20g。服用1个多月，诸症悉退，饮食，二便均正常，精神好转，体重增加。
按：张师特别强调在臌胀的中、后期要分清标本虚实和轻重主次。病情发展到这一阶段多为本虚标实，正虚邪实。治疗大法当以攻补兼施，扶正祛邪。在选择祛邪（逐水，化瘀）药物时不可过快。过猛：扶正不可滋腻壅滞，否则不但不能取效而且会加重病情。张师的经验是利水多用茯苓、大腹皮、葫芦巴等；活血化瘀多选用桃红四物、丹参、土鳖虫、三七、生山楂等；软坚散结常用鳖甲、扶正多用党参、白术、怀山药、金水宝胶囊。对于肝血瘀滞，脾虚湿滞水停者多用桃红四物汤合当归芍药散作为基础方，随症加减，对肝硬化腹水常获满意疗效。
医案出处：《张志钧验案精选》
验案7
陈某，男，50岁。