第三节 肝硬化 (1)
黄星楼临证心得
1.谨守病机，疏利为主肝硬化腹水形成，已是失代偿期晚期，病情呈元气不支、邪水猖獗之势，患者虚难受补，实不堪攻。黄氏指出，见水治水，非治病求本之法，活血通络，通利三焦，不治水而水能自消，喜用《通俗伤寒论》消臌万应丹加大腹皮、茯苓皮、白茅根、葫芦、天仙藤、泽兰梗、马鞭草组成基本方加减治疗。方中砂仁、莱菔子、大腹皮、陈香橼行气宽中消胀；茯苓皮、地枯萝、白茅根、陈葫芦利水消肿；天仙藤、马鞭草、泽兰梗活血通络。方中药物，性臻中和，利而不峻，全方融健脾、温阳、消散于一体，虽不言泻，而泻而其中。
黄氏治法灵活，注意随症化裁，若见面色萎黄，纳谷难化，溲少便溏，舌质淡胖，苔腻，脉弦缓等“脾虚之甚”者，重用黄芪、土炒白术、山药、薏苡仁等益气健脾、布精行水，以制泛滥；若以面、颈、胸部出现红丝赤缕、腹坚满、按之不陷而硬，面色黯黑，口唇紫褐，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，脉细涩等肝郁络瘀见著者，加炙土鳖虫、炒五灵脂，刘寄奴以活血化瘀；如面色白怯寒，肢冷水肿、腹胀入暮为甚，舌质淡胖有齿痕，脉沉迟无力属阳虚水泛者，加附片、干姜、桂枝等煦真火以行气化；若见舌质红或红绛，脉细数等肝阴虚之名，重用芍药、甘草，取其酸甘化阴之意，不用地黄、沙参、麦冬等养阴药物、防有碍水之弊，若因水湿内停，津液不能上承而见口干舌燥，取防己、椒目辛宣苦泄，导水从小便而去，葶苈子、大黄攻坚决壅，逐水从大便而去，以求气化津液上承，水去而口干自解；若因肝经湿热内蕴，见烦热口苦，皮肤黄染，溲黄如茶者加茵陈、蒲公英、地耳草清化湿热；若大便见黑，牙龈出血，有出血倾向者，重用阿胶60g，常收奇效。
2.权衡利弊，慎用攻逐临证时，峻下攻逐药运用有度。一般采用间歇攻逐，视病情轻重小量递增或减量，使用时间一般不长，腹水消退六七成即止。初期邪实，形体壮实，腹水大量者，用《鸡峰普济方》之圣妙散（甘遂、白牵牛子、槟榔），日吞服6～10g，分早晚2次服。中期偏虚而腹水大量者用《证治大还》香蟾丸（沉香、木香、橘红、甘遂、砂仁、槟榔、大蛤蟆），日吞服10g，分早晚2次服，红参30g煎汤送服。水气上逆而见喘满者，用十枣丸，日吞服10g，分早晚2次，收效甚捷。
3.预防复起，巧固其本本病乃沉疴痼疾，难速愈而易复发，当腹水排除后仍应注重扶正治本以巩固疗效，常用以下数法。
（1）调理脾胃法：机体抗病能力低下是肝硬化腹水患者正虚的重要表现，腹水消退后，因脾虚日甚，饮食不能化生精微以养全身，则营养不足，气血两虚，常见面色萎黄水肿，气短懒言，舌淡，脉弱。黄芪崇尚《沈氏遵生》的“臌胀病根在脾”之说，认为腹水消退后的第一要务乃补脾益气，以助元气，常重用黄芪、白术、党参、山药、配以茯苓、薏苡仁等甘淡疏利之品，以防腹水再起。
（2）活血软坚法：肝硬化腹水易退，但病根难除。只有祛瘀软坚，长期治疗，以改善肝脏微循环，遏制肝脏纤维化进程，方能防止腹水复起。选方用药宜细加斟酌，因活血化瘀之品多辛燥峻猛，最易耗伤阴血，喜选用炙鳖甲、炮穿山甲、当归、赤芍、桃仁等味淡力缓之品，三棱、莪术交替使用，复入香橼皮、木香等理气之品，旨在气行则血行，扶正不留邪，邪祛不伤正。根据现代医学实践证明，赤芍、当归、桃仁、三棱、莪术等能改善肝脏微循环，具有较强的抗纤维化功效，坚持长期治疗，常有较好的疗效。同时嘱患者每日用丹参30g，生甘草10g泡茶频服，以收活血软肝之效。
（3）润肠通便法：黄芪指出，腹水见退，阴分易伤，每每形成津枯肠燥。因此，保持肠道通畅，避免肠道内毒素吸收，对于预防门静脉炎、腹膜炎及肝性脑病的产生，大有裨益，更有助于防止腹水再形成，常先用全瓜蒌、郁李仁、火麻仁，或用番泻叶30g，泡茶频服。
吉良辰临证心得
1.治当理脾，先运脾后健脾关于臌胀的治疗古今历来多有歧见，有主张攻逐水饮的，有倡用温阳化气的，有强调活血祛瘀的，或主张攻补兼施者。本病主要由于脾之运化有碍引起，故治疗当以理脾为主，脾能得以运化，水湿无从而生。因此，吉老治疗本病，常以运脾法为先，邪去胀消后再健脾运化、扶正培本至为重要。
运脾，临证常用张锡纯之“鸡胗汤”“鸡胗茅根汤”加减，张氏认为：“是臌胀者，当以理脾胃为主也。”吉老亦有此观点。方中鸡内金善化有形瘀积，直入于脾；白茅根，系取其行气利水之作用，正如张锡纯所云：“气之郁而不畅者，茅根皆能畅达之，善利水又善理气，故能佐鸡内金，以奏殊功也。”加减之法为：①有气滞之证，制厚朴、炒莱菔子、炒陈皮当用，厚朴用生姜炮制的名姜厚朴或制厚朴，入脾、胃、大肠三经，有下气散满、燥湿破积之功用；陈皮、砂仁等乃促脾胃运化、升发中焦气机之品，常佐以炒莱菔子、炒谷麦芽等。②有血瘀之证，南红花、酒丹参、炒桃仁当用，均取入血行肝之效。③有积块之证，炙鳖甲、京三棱、蓬莪术当用，炙鳖甲为醋炙酥用，入肝脾二经，有滋阴潜阳、软坚散结、消瘕的作用；京三棱、蓬莪术均能破血，配伍使用，可加强消坚破积之力。吉老强调，攻坚破积之剂，用之不当，易使正气受伤，故对虚弱之人应与参、芪同用，以顾护正气。有黄疸者则又重用绵茵陈，以其能入足太阳膀胱经，泄脾胃之湿热，使邪从下解。
邪气胀满消除后，当以健脾为主，临证常用四君子汤，此方出于《太平惠民和剂局方》，吉老用其验之临证甚效。健脾之中，吉老喜加生姜、大枣，生姜“解郁调中，畅胃口，而开痰下食”，用生姜少许佐使群药殊有奇功；大枣乃脾经血份之药，“补剂加用之，以发脾胃升腾之气”。姜枣同用健运脾胃，调运中州甚佳。
2.逐水虽猛，但决不可妄为肝硬化臌胀多属水臌，腹水增长较快者，病势急迫，非逐水不足以缓其急迫，但此只用于正气未伤，饮食不减，溲少便秘，体实者。吉老认为运用逐水攻下治臌胀，应当视病人的体质和标本缓急，权宜暂用，掌握用量，小量开始，逐渐增加药力，衰其大半而止。决不可任意妄为，以免逐水攻下既伤脾胃，更损人体阴津。在选方药上，如有可攻之证，欲攻下者，亦不可妄投十枣汤、舟车丸之属，可参考傅氏决流方（黑牵牛子、制甘遂、肉桂、车前子）。方中黑牵牛子、制甘遂逐水，肉桂温通肾阳，车前子利水而不伤阴，共奏温阳逐水之功。因阳虚腹水是为顺候，阴虚腹水乃属逆候，病情更为深层，阴虚隐生内热，阳气亦易浮动。阴津不足，血脉枯涩，脉络不畅，易出现热伤血络，邪陷心包，致消化道出血及肝性脑病。故有“阳虚易治，阴虚难疗”之经验之谈。
林鹤和临证心得
1.活血化瘀贯彻治疗始终“气滞”“血瘀”“水蓄”是肝硬化腹水的三大病理特点，其主要病机为肝脾症积内结，血瘀络痹，水道壅塞，水湿停留，不能下注膀胱而致腹大脐凸，属“血不利而为水”，病在水而源在血，血瘀成症。从病理发展来看，先是“气滞”，随之“血瘀”，终则“水蓄”，所以在臌胀症的治疗过程中，肝郁血瘀、气血不畅是水湿停聚的主要环节，故活血化瘀以疏通气血，使凝血化散，血脉流畅则痞块、腹水自消。由于肝失疏泄条达而脏腑气机不利，气不仅为血之帅，凡饮食之精微，转化之糟粕都非气不能输布，非气不能排泄。因此，化瘀是利水的关键，而行气又是化瘀的关键。但行气必须从上、中、下三焦同时着手，单纯着眼于肝脾是不够的。在临床上，治疗肝硬化腹水，在每一个阶段，每方的组成均少不了行气、活血化瘀、软坚的药物。行气喜用枳实、枳壳、厚朴、广香、大腹皮、香附、郁金等；活血化瘀软坚用泽兰、丹参、赤芍、三七、延胡索、桃仁、红花等；对于三棱、莪术、水蛭、虻虫等破血之品，常弃而不用，肝硬化腹水，若妄用攻伐破血之剂，非但痞块不易消，反而促其凝结硬化，甚至造成大出血，应审慎使用。
2.见水不能单纯利水，重在调理脾肾肝硬化长期反复不愈，多因本身调养失宜及治疗延误，久则气血大伤，身体自虚。故肝硬化腹水病人以虚证为多，虚实夹杂，后期有正不抗邪之势。病人既有肝脾血瘀、腹水等邪实的一面，又有气血大亏、脾失运化等正虚的一面，正虚为本，邪实为标。根据“治病必求于本”的原则，认为肝硬化腹水不能单以治疗腹水为目的，而应以扶正为主，在中下焦下功夫，注重调理脾肾。
（1）健脾与利水：肝硬化腹水的病因复杂，但发病机制主要在于情志郁结，饮酒过多，感染虫毒，以及黄疸、积聚等，皆能伤及脾胃。脾居中州，为运化水湿之枢机，脾虚或肝病及脾，运化失职，水湿不能泄利则胀满为臌。从现代医学而言，随着肝细胞的不断变性、坏死，肝脏代偿功能逐渐消失，门静脉高压，血浆白蛋白的降低，水盐代谢障碍，随之而起的都是一些消化道症状，患者面黄体瘦，不思饮食，疲乏无力，腹胀便溏，小便不利，舌淡红、体胖大、边有齿印，苔白腻，脉沉细等脾气虚弱之象。此类脾气虚弱、脾失运化、痰湿恣生、水湿内停之臌胀，如不补气扶正，健脾化湿，而单纯寄希望于活血药物，实难收效。应以补气健脾化湿为主，而以平和之品行血，使脾气足，运化有权，未经攻泻，腹水亦能迅速消退。此即“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”和“实脾则肝自愈”之意。脾胃贵在健运不衰，升降不息，这是脾胃生理功能的一大特点，根据这一特性，在调补脾胃时，切忌呆补、纯补，应当补中兼运，寓补于运。在调理脾胃方中，参以运脾理滞之品。基于上述观点，创立了实脾消水汤：党参、茯苓、茯苓皮、白术、黄芪、山药、丹参、泽兰、大腹皮、木香、猪苓、砂仁。临床运用，确有疗效。