第一节 肝炎 (2)
3.调理脾肾肝，当以中州为先慢性肝病多病延旷日，久病多虚或虚实相间，或虚多邪少，而致阴阳不调，气血不和，寒热错杂，终致“阴阳反他”（《素问·玉版真要》）。王老常谓，疑难杂证“治疗之要，惟调理二字”。调者，调节阴阳虚实之谓；理者，疏理气血脏腑而言。慢性肝病崇尚调理肝脾肾三脏，而又以中州为先。脾居中州，为后天之本，气血生化之源，运化水湿之枢纽，又为肝病波及之要害。张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”故在治疗中均应注意调理中州，稍佐祛邪。治脾常以四君子汤或参苓白术散加减，并常重用党参、白术至15～30g，以补后天培中土。王老还特别注意通便行滞，临证必问患者大便是否通畅，有无便秘，若见大便艰涩难下，不管一日一行或数日一行，即相机投以通便行滞之大法，屡见奇效。用药常选生大黄等。治肝又分肝热、肝郁、肝血虚、肝阴虚之证，多用养肝柔肝之品，常选当归、生地黄、白芍、鳖甲之属。疾病后期善用附桂调治脾肾，更乃王老独到之处。强调乙癸同源，补肾常能更好补肝，乃取其阴阳互根，并自创补肾冲剂，药用肉苁蓉、枸杞子、菟丝子、巴戟天等温煦后天，常获显效。
4.气血当同治，痰瘀要并重肝病“初为气结在经，久必血伤入络，终则穷必及肾”，常始于肝郁气滞，湿痰瘀阻，进而肝郁气滞，湿痰与瘀血凝聚形成痞块，气血失和。故立初治其气、继治其血、末治脾肾之法，而气血同治、痰瘀并重则贯穿始终。肝性窜动，其用常有余，故称“刚脏”；又能藏血、调血，是谓“血脏”，其体常不足（阴血易耗），肝为邪郁则失其疏泄调节之常，最易伤血，导致瘀痹络脉，故肝病初期即“益气养血不嫌其早”，以安“未受邪之地”。活血化瘀对顾护肝体、畅达肝用具有重要意义。益气常用黄芪、党参之类，以使气行则血行，气旺则鼓动有力；活血则有轻重之分，轻症用桃仁、红花、赤芍、刘寄奴之类，重则大黄、穿山甲、鳖甲等；养血则用当归、白芍，以使气足能以行血，阴血足则脉道充。
肝病由于脾失健运，导致水湿停留为痰，常与瘀血胶结，久之则成胁下积块。故活血常兼以化痰，使瘀去痰消，用药常选半夏、泽兰、陈皮、川贝母、牡蛎、莱菔子、郁金等，其中泽兰与半夏相配乃王老之心得，且泽兰有时重用至30g。因泽兰除能通行肝脾、祛瘀通经之外，还有行水之功，其性微温，其味清香，配以半夏化痰软坚，对于痞块、腹水最为相宜。
汪履秋临证心得
1.慢性活动期，以清肝利湿为先慢性肝炎活动期常表现为黄疸加深，恶心欲吐明显，脘痞腹胀，纳少便溏。血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶明显升高，乙型肝炎表面抗原、e抗原阳性。此时主要是湿热邪毒，内蕴肝脾。病理因素以湿热为主，病变脏腑重在脾胃肝胆。因此治疗首先从清肝利湿着手，邪毒去，湿热清，则诸症自除。且清肝解毒能针对本病病因（乙型肝炎病毒）起治本作用。临床上他常用夏枯草、黄芩、黄柏、栀子、白花蛇舌草、土茯苓、地耳草、蒲公英、矮地茶等清肝利湿。黄疸明显者，加茵陈、鲜大麦苗等；黄疸日久不退者，加青黛、明矾；大便秘结者，加用生大黄通腑，即使大便正常者，通便也有利于邪毒的排出；谷丙转氨酶明显升高者，重用垂盆草、夏枯草、蒲公英、鸡骨草、山豆根等；乙型肝炎表面抗原和e抗原阳性者，重投土茯苓、地耳草、蒲公英、贯众、桑椹、大青叶等；胸闷、腹胀、苔腻者，加强化湿，常用车前子、滑石、泽泻、茯苓、猪苓、厚朴等淡渗分利，同时渗湿利尿也有利于邪毒的祛除。每味药用量15～30g。
在清肝解毒时要注意苦寒不可太过，中病即止，因为慢性肝炎多是肝脾同病，过于苦寒，易损伤脾阳，不利于湿邪的祛除。并可适当配以白术、薏苡仁等健脾助运之品。利湿之品也不可过于久用，因为在慢性肝炎活动期因邪毒耗伤阴津，每有阴伤倾向，过分利湿则可加速阴伤。另外，在慢性肝炎活动期也不宜用补益之品，特别是表现为腹胀、便溏等湿困脾阳之证时，不可误认为脾气不足，而投补脾壅滞之剂。对于当归、白芍、枸杞子等阴柔之品，亦不宜过早投施，以免邪恋不去，病情缠绵。
2.慢性迁延期，以健脾养肝为要慢性肝炎迁延期主要表现为全身乏力、不耐劳累、饮食量少、大便溏、右胁隐痛、头晕目眩、口干、少寐、面色少华等一派肝脾两虚之症状，多由湿邪困脾、阳气受损，或湿热久羁，热盛伤阴，或过用苦寒化燥，肝阴受劫。此时正虚是主要矛盾所在，必须以补气健脾、养肝柔肝为其治疗大法。补气健脾以参苓白术散为主，常用药如太子参、白术、茯苓、山药、薏苡仁、黄芪、玉竹等；养阴柔肝主要以一贯煎加减，常用药如沙参、麦冬、石斛、当归、白芍、枸杞子等，或者用归芍六君子汤加减，既能健脾，又能养肝。健脾养肝对改善白蛋白、球蛋白之比也较好。他指出，在使用健脾养肝之品时必须注意补气健脾，不可过于温燥，否则会重伤其阴，而在养阴柔肝之际亦要注意不可过于滋腻，以免碍脾伤胃，阻滞气机。特别是后期演变成肝硬化腹水的患者，当归、白芍、熟地黄、山萸肉等更属禁忌。
3.邪毒蕴结时，以化瘀疏肝为主慢性肝炎邪毒蕴结于肝，每易引起肝失疏泄，而见两胁隐痛、黄疸日久不退、胸闷腹胀等，故疏肝调气亦为临床必用之法。尤其是对黄疸明显的活动性肝炎或胆汁淤结之肝炎，疏肝之法每多有较好的疗效。疏肝理气主要用四逆散、逍遥散之类，药如柴胡、枳壳、川楝子、青皮、佛手等，其中柴胡必须重用，可用至10～20g，不必拘于“柴胡劫肝阴”之说。调气不能只限于疏肝，还有宣理肺气、升降脾胃等法，亦有利于气机的调畅。宣理肺气常用紫菀、苦杏仁、桔梗等。因肺主一身之气，肺气宣畅，则肝气易疏。脾胃为人体气机升降之枢纽，脾升胃降，则有利于肝胆疏泄功能的恢复。故临证之时，常配用升麻、柴胡升脾气，陈皮、半夏降胃气。他指出，疏肝调气药每多辛香温燥，用之不当亦有伤阴动血之虞，故临床除必须辨证准确外，尚要注意选用气味轻清、理气而不伤阴的药物，如玫瑰花、绿梅花、玳玳花、香橼皮等。对已有阴伤之象者，则又须配白芍、石斛、枸杞子等柔肝之品，刚中有柔，疏中有养，相得益彰。
慢性病毒性肝炎因邪毒蕴结，肝失疏泄，气机不畅，还可致瘀血内停，临床表现为两胁刺痛、胁下肿块、面色晦暗、颜面赤丝血缕、舌质紫黯等。故化瘀之法亦为本病所常用，特别是在慢性肝炎肝脾大明显时，活血化瘀更是必不可少的方法。常用桃红四物汤、膈下逐瘀汤加减，药如桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、牡丹皮、五灵脂等。胁下症块明显，常加用炮穿山甲、炙鳖甲等，甚者可用土鳖虫、莪术等，或用鳖甲煎丸。他指出，对于阴伤有热、络伤血溢的患者，活血药特别是破血之品多不宜使用。在选用活血化瘀药时亦应注意尽量辨证选用。如在急性活动期，宜首选牡丹皮、虎杖、赤芍等清热解毒活血之品；对伴有气滞者，宜选用既可理气，又能活血的药物，如郁金、川芎、川楝子等。
4.症状繁多时，宜审证求因治疗
（1）胁痛：胁肋为肝之分野，胁痛多由肝气郁结所致。故一般胁痛，多选用柴胡疏肝汤等疏肝调气。病久入络，则多用东垣复元活血汤化瘀通络。“百病多因痰作祟”，痰气郁阻者，还可加化痰通络的白芥子、制南星、橘络等。若疏之不应，则改用养阴柔肝法，取何首乌、枸杞子、白芍、生地黄等，或用清金制木法，药如沙参、麦冬、石斛等。
（2）腹胀：腹胀有虚有实，实者多由血结于肝，气滞不行所致，治用行气活血之法；虚者多属脾虚不运，治当“塞因塞用”，以补气健脾为主，枳术丸为常用方；若脾虚水停，趋于臌胀者，则以春泽汤为主，健脾利水。常用鸡内金粉、莱菔子粉、沉香粉吞服，或用皮硝、丁桂散敷脐以消胀。
（3）出血：本病后期肝肾阴伤，营热不清，络脉受损，每每出现齿鼻出血等，治疗多从泻火凉血着手，常用千金犀角散合泻心汤加减，其中犀角打粉或水磨，生地黄鲜者打汁效果尤佳，同时还常加用青黛、明矾、等以加强止血之力，三七粉、云南白药对各种出血均有效，亦可随证选用。
谌宁生临证心得
1.急性肝炎急性病毒性肝炎的中医病因应从外因立论，主因是湿热入侵。病机为外感湿热，内蕴中焦，侵犯脾胃，熏蒸肝胆。由于急性肝炎病程短，患者正气未损，一般预后好，所以对急性肝炎的辨治宜简不宜繁，不必辨证分型。在以上理论指导下，自拟急肝方：茵陈、地耳草、土茯苓各15g，栀子、黄柏、木通、夏枯草各10g，甘草5g。临床应用后，在缩短病程、节省费用等方面可收到良效。急性肝炎病因虽均由湿热所致，但因湿热有轻重程度之分，故临床辨证有热重于湿、湿重于热之分，但临床总有效率无明显差异。治疗急性肝炎虽不必分型，但不可一法一方，始终不变，应根据病变的不同时期分阶段治之。因为病初属邪盛阶段，虽有脾失健运之候，但因湿阻中焦，损伤脾胃，故治肝时不宜补脾，更不能滋阴，因补脾和滋阴均可留邪，使湿热之邪难祛，而致病证缠绵难愈。故急性期务必以清热利湿为主，以求邪祛正复。经过治疗，主要症状基本消失，肝功能接近正常，往往为邪祛而正未复，则可改用调理肝脾之法。
2.慢性肝炎应从病因病机病理及防治肝硬化和癌变方面整体施治。从中西医结合的角度分析慢性乙型肝炎的病因、病理及病机，肝炎病毒（湿热夹毒）是致病的主要病因；免疫功能紊乱低下（正气虚弱，脾肾功能受损）是发病的重要病机；肝组织损伤，微循环障碍（肝郁气滞血瘀）是基本病理变化。故治疗上应遵循以下三点。①解毒以祛邪：目的是祛除病因。不彻底清除肝炎病毒，则慢性肝炎难求痊愈。清热解毒可作为施治本病的基本大法，常用药物有白花蛇舌草、虎杖、鸡骨草、猫爪草、垂盆草、夏枯草、半枝莲、半边莲、地耳草、板蓝根、山豆根等。②补虚以扶正：目的是针对病机，增强正气，提高免疫功能。当代许多专家认为，机体免疫功能紊乱低下，是导致慢性肝炎发病的重要因素。
中医学的脾与肾与人体免疫功能有着非常密切的关系，盖因脾统血，司运化，为后天之本，生化之源；而肾主骨生髓藏精，为先天之本。故补益脾肾，不仅可以增强正气，提高免疫功能，而且能促进肝炎病毒的清除，补益脾肾实为本病补虚扶正的根本大法。常用药物：生黄芪、西党参、白术、山药、茯苓、桑椹、菟丝子、枸杞子、淫羊藿、女贞子、墨旱莲、巴戟天、鹿角霜等。③化瘀以固本：目的是针对病理，因肝组织损伤、微循环障碍是慢性肝炎的基本病理改变。活血化瘀可以改善肝脏微循环，促进病变恢复，达到巩固疗效的目的。实验研究证明：在慢性肝炎特别是活动性肝炎时，由于肝细胞炎症，肝细胞肿胀及纤维组织增生等原因，造成微循环紊乱、障碍而影响肝脏有效血流量。活血化瘀方药的应用，可以改善肝脏微循环障碍，减少病变部位的缺血，增加肝脏营养及氧的供应，促进肝细胞的修复，并且有防治肝硬化和癌变的作用。常用药物有：赤芍、丹参、川芎、当归、桃仁、红花、泽兰、莪术、三棱、三七、鳖甲、龟甲、穿山甲（代）等。
以上三法虽各有区别，但可互为因果，不可孤立而视之。必须解毒、补虚、化瘀三法并用，方可取到祛邪、扶正、固本的多重疗效。据此自拟治疗慢性乙型肝炎的基本方药为：生黄芪30g，西党参、山药、紫丹参、赤芍、桑椹、虎杖、白花蛇舌草各15g，茯苓、女贞子、枸杞子、淫羊藿各10g，生甘草5g，对改善症状、恢复肝功能和清除乙肝病毒，均有较好疗效。
3.重型肝炎重型肝炎证候千变万化，病机错综复杂，但其病因病理不外“毒”“瘀”二字，毒为致病之因，毒盛必导致瘀甚，而瘀甚则必定生毒，从而加重肝脏血瘀病变，形成恶性循环，最后形成瘀毒胶结难解的局面。针对这一病因病机，治疗重型肝炎的法则，必须重在解毒，贵在化瘀，据此，自拟二个经验方：①解毒化瘀汤：白花蛇舌草、茵陈、赤芍、紫丹参各30g，地耳草15g，生栀子、广郁金、石菖蒲、木通各10g，生枳壳6g，生甘草5g，生大黄10～15g（后下）；②凉血化瘀汤：赤芍60～80g，丹参、葛根、白花蛇舌草、虎杖各15g，生大黄10g（后下）。两方随症加减，配合西药综合支持治疗，在降低病死率、缩短病程、节省治疗费用等方面，明显优于对照组。赤芍和大黄为治疗重型肝炎之要药。临床和实验研究证实二者均具有泻肝、清热、凉血、活血、散瘀之功效，故经常联用，且剂量宜大。大黄在临床上采取内服与保留灌肠并举的方法，效果更好。