第三章 病因病机（1）
（一）病因病机简述
免疫风湿病的病机大体上是：①素体不足，肾阴本亏；②外感六淫，热毒侵袭，风湿入络；③血脉瘀滞；④经络痹阻；⑤三焦阻塞；⑥痰饮聚积。其病为本虚标实之证。
脏腑辨证：其本为先天与后天不足，脾肾两亏，病久则五脏俱虚，五脏各有疾病，各有损害。
八纲辨证：其本虚以阴虚内热为主，病程长者，阴损及阳，可有气阴两虚、气血两虚、阴血两虚、阴阳两虚，晚期则阴阳气血俱虚。尤其是部分疾病经络、血脉、三焦瘀滞阻塞，累及五脏六腑以及脑、髓、精、血、骨、关节、肌肉、筋腱、皮肤、毛发、爪甲等全身各部位各系统，成为多脏器多系统损害的复杂病证。
标实：有火旺、郁热、热毒、瘀滞、风湿、寒湿、痰结、积聚、积饮、气逆等，均为其病邪。其中热、瘀、毒三者，常胶结为瘀热、瘀毒、热毒，成为发病的主要因素。风邪、湿邪也常为诱发因素。
（二）关于实瘀虚瘀、寒瘀热瘀观点的提出
热有实热、虚热，寒有实寒、虚寒，痰有实痰、虚痰。瘀与之同样，分为实瘀和虚瘀两类。
1.古代以实瘀论述为主
（1）张仲景化瘀六方：汉代《伤寒论》《金匮要略》两书中有抵当汤、桃核承气汤、桂枝茯苓丸、下瘀血汤、鳖甲煎丸、大黄虫丸。这是最早的化瘀方剂，且都是治疗实瘀的。
这时虽然有了治疗瘀滞的方剂，但还没有建立瘀血的理论。
（2）温病凉血二方：在清代吴鞠通《温病条辨》中，针对温疫病提出了热入营分、热入血分的辨证。其症状有发热、斑疹、出血，严重者有神昏、谵语。并提出了清热凉血的治法，以及犀角地黄汤、清营汤等方剂。两方的初衷是用于温病热入营血，血热妄行的症状，并以之止血的。因此可移用到免疫病中出现高热不退、红斑皮疹、瘀点出血的病症中，用来清热化瘀、凉血止血。
（3）王清任以瘀血立论：清代王清任在《医林改错》中创立了瘀血理论，并创立了第2批化瘀六方——血府逐瘀汤、通窍活血汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤、补阳还五汤，也是用来治疗实瘀的。
以上14个最有代表性的活血化瘀方剂都是针对瘀血积聚之实瘀的。
（4）唐容川的瘀血论：清末唐容川《血证论》瘀血篇中所论之瘀血为“离经之血”。其包括清血、鲜血、紫血、黑血、血块，都需用祛瘀的治法。虽没有论及虚实，但都是实瘀，并且没有创立新的方剂。
（5）其他：历代属于内科和肿瘤的著名化瘀方剂，尚有失笑散、丹参饮、桃红四物汤、化癥回生丹，也是针对实瘀的。
2.古人对虚瘀尚没有论及在上述14个治瘀方剂中，鳖甲煎丸用了人参和鳖甲，已有了扶正祛邪的意义。鳖甲虽有滋阴功效，但在该方剂中主要用于软坚散结。
王清任在《医林改错》中已经论及了气虚而瘀的观点。在补阳还五汤中用了益气药黄芪，其作用是气旺血行，但其用意还是治疗实瘀。
因此古人对虚瘀，因虚而瘀，阴虚致瘀的问题都还没有明确论及。
3.虚瘀是免疫病的主要发病机制自身免疫病中的大多数疾病，有瘀热瘀寒、风血相搏、瘀阻脉络、痰瘀胶结、血积成块、瘀毒弥散等瘀的问题，这些都是实瘀的病情。
自身免疫病绝大多数是慢性病，由于长期患病，人体日渐虚弱，其病机为正虚邪实。
在免疫病患者的身上主要表现为阴虚和肾虚，其他各种虚损也都存在。
虚瘀——既有虚，又有瘀，构成了虚瘀的两大要素。虚是体质，瘀是邪实。一方面是正虚、阴虚、肾虚；另一方面是瘀滞、瘀热、瘀毒。表现为正虚而瘀、阴虚而瘀、肾虚而瘀，且有热、毒，还可能有风、湿。虚瘀为大部分自身免疫病的一个主要发病机制。
自身免疫病的虚瘀以阴虚、肾虚为主。先天不足，长期患病，因此阴气阴血阴精日渐耗损，身体日渐虚弱。阴虚生内热，如再有风寒、湿热、火毒等外感实邪，一方面削弱正气，一方面与血脉相搏相凝，于是正愈虚、瘀更盛。
虚瘀——因虚而瘀，既虚又瘀，这在传统的文献中尚没有看到记载。
4.瘀热是免疫病另一重要的发病机制古人大多认为血寒成瘀。但血热妄行，引起出血，排出体外而成血证，留在脉外，成为离经之血，也可结而成瘀。因此古代治疗瘀血都用温化的方法，而出血都用凉血的方法。
如果血热没有妄行，没有离经，在脉内因热是否成瘀，古代没有论及。
在红斑狼疮等许多自身免疫病中，存在血热而瘀的情况。没有妄行，没有离经，而见红斑结节、紫斑紫点、瘀点满布，并且尚有内热、低热等虚热症状。这些病当属于瘀热，瘀热是自身免疫病另一重要的发病机制，需用清热凉血化瘀的方法治疗。
5.养阴滋肾、清热化瘀是免疫病的治疗大法在免疫病的治疗中，我们确立了养阴滋肾、清热化瘀的治疗大法。滋阴药用生地黄、玄参、知母、龟甲等；清热药用生石膏、黄芩、黄连、苦参等；活血药选用牡丹皮、郁金、鬼箭羽、虎杖、金雀根、羊蹄根、槐花米、岗稔根（又名山稔根）等性寒凉的药。自定的红斑汤、紫斑汤、三根汤、清肾汤等为代表方剂。所选择的中药和方剂，可以长期服用。并且做到滋肾不留邪，清热不伤正，凉血不动火，化瘀不出血，有效而安全。
这些中药经现代研究，可提高体内激素水平；调节免疫功能，抑制免疫复合物；抗栓塞，抗血管炎；抗变态反应，消除炎症。因而能治疗各种风湿病、免疫病。其中活血药大多性凉，不但能化瘀，而且还有一定的补益功效。如鬼箭羽强心，虎杖生血，岗稔根保肝，金雀根健脾，郁金利胆，槐花米保护血管等。
（沈丕安）
三、治疗原则与治疗方法
（一）内治法
1.祛风与化湿对于风湿病、免疫病关节炎、过敏性疾病，祛风与化湿是基本治法。
常用的祛风湿药有羌活、独活、川乌、草乌、青风藤、海风藤、五加皮、忍冬藤、秦艽、威灵仙、淫羊藿、络石藤、伸筋草等。
其中许多中药具有消炎与镇痛作用。部分中药具有抗过敏、抗变态反应作用。
天仙藤、寻骨风、木防己，由于不良反应与肾毒性，在临床使用上受到了很大影响。
蛇虫类中药有搜风剔络功效。其中蛇类、僵蚕、全蝎，可以在复方中使用。蜈蚣、蜂房须注意皮肤过敏反应。
2.温阳与散寒慢性关节炎者体内寒湿阻滞，关节局部或全身有畏冷的感觉。温阳与散寒为治疗慢性关节炎的重要治法，尤其对于类风湿关节炎、骨关节炎、银屑病关节炎等病程较长者。
常用的温阳与散寒中药有制川乌、制草乌、制附子、制关白附、桂枝、姜黄、炮姜、细辛等，这些中药都宜使用常规剂量。
其中大多数中药具有消炎与镇痛及抗变态反应作用。
3.清热与降温许多风湿免疫病病人有发热与内热的症状。内热是病人的自我感觉，体温表虽然测不出来，但病人会感到很不舒适。服用了类固醇激素的病人，由于激素的亢奋，增加了内热的感觉。因此，清热是一重要治法。
常用的清热中药有生石膏、知母、黄芩、黄连、苦参、金银花、连翘、山豆根、土茯苓、秦皮、水牛角、青蒿、紫草、地骨皮、白鲜皮、桑叶、决明子等。
现知以上这些清热中药大多具有抑制体温中枢、降温退热的作用，部分中药具有抑制炎症作用。
紫草有肾毒性与光毒性，不宜用于有肾脏损害与光过敏的病人。
4.养阴与润燥许多风湿免疫病病人有虚热与口眼干燥的表现。部分养阴药同时具有清热润燥凉血的功效，养阴为治疗风湿免疫病的基本治法。
常用的养阴润燥中药有生地黄、麦冬、玄参、南北沙参、芦根、玉竹等。
现知以上部分养阴中药具有较弱的降温退热、免疫抑制、促进腺体分泌唾液肠液的作用。
5.活血与祛瘀血脉瘀滞是风湿免疫病的基本发病因素，活血祛瘀为基本治法，用以治疗栓塞性血管炎、坏死性血管炎、间质性改变与纤维化、肺动脉高压等。
常用的活血祛瘀中药有牡丹皮、赤芍、川芎、郁金、徐长卿、金雀根、虎杖、羊蹄根、接骨木、积雪草、蒲黄、莪术等。
活血祛瘀中药药性有温凉两类，上述大多为凉性的。药理研究上述这些中药，大多具有扩张血管、抗凝血、抗血小板聚集作用，并且大多具有免疫抑制以及抗纤维化作用。
6.消肿与蠲饮肿胀是风湿免疫病的常见临床表现。中医称为水肿、积饮。消肿蠲饮为化去水肿、积液。水肿包括肿胀指、肿胀关节，积液包括心包、胸腔、腹腔、关节腔的积液，以及泡沫痰、泡沫尿、泡沫便等。
消肿与蠲饮的中药有白芥子、葶苈子、桂枝、炮姜炭、车前子、桑白皮等。
部分中药具有抑制血管通透性、抑制渗出、促进水液重吸收及较弱的利尿作用。
7.化痰与散结免疫病肺损害与肺支气管继发感染病人咳嗽痰多，中医称为“痰饮”，淋巴结肿大，皮下结节，中医称为“痰核”。
化痰散结的中药有莱菔子、白芥子、浙贝母、天南星、半夏、山慈菇、猫爪草、猫人参、天葵子、马钱子、三棱、莪术等。
部分中药具有祛痰、抑制炎症、细胞毒作用。
8.止咳与平喘免疫病肺损害、肺功能减退与肺支气管继发感染病人咳嗽、气喘，止咳平喘为对症治疗。
常用的中药有炙麻黄、炙苏子、杏仁、浙贝母、川贝母、炙紫菀、炙款冬花、筋骨草等。
上述大多数中药具有扩张支气管平滑肌的作用，部分中药具有抑制呼吸中枢而有止咳平喘作用。
9.疏肝与降酶免疫性肝病、多肌炎病人临床有肝功能异常或心肌酶谱异常。中医疏肝利胆的许多方药有很好的治疗效果。
常用的中药有柴胡、白芍、牡丹皮、黄芩、黄连、郁金、姜黄、焦山栀、连翘、败酱草、鸡骨草、蒲公英、紫参草、五味子等。
上述大多数中药具有保肝降酶、利胆退黄作用。
10.益气与生血中医有益气生血与滋阴补血二法。免疫病病人血液细胞减少，是由自身抗体破坏所引起，益气生血的治法常常无效，须采用滋阴补血的方法，而且这两类中药还须选择使用。
益气生血中药主要有人参、党参、黄芪；养血生血中药有当归、阿胶等。这类中药具有促进骨髓造血及增强免疫的作用。临床上常看到既有短期的升血效果，又会促使有关抗体滴度升高，病情加重的情况。
养阴滋肾药主要有熟地黄、山茱萸、制首乌、女贞子、鹿角胶、龟甲胶等。这类中药有促进骨髓造血的作用，前3种药还具有免疫抑制作用，因而没有发现有关抗体被激活，病情加重的情况。
11.补肾与填精狼疮性肾炎病人常有大量蛋白尿，低蛋白血症，长期服用类固醇激素，又会出现肾上腺皮质功能减退等症状。中医辨证为肾精亏损，需用补肾填精的方法。
常用的中药有熟地黄、龟甲、鹿角、鹿茸、肉苁蓉、淫羊藿、杜仲、菟丝子等。
这类中药都具有促进肾上腺皮质功能，提高血浆皮质醇水平的作用。
12.壮骨与补钙患有骨质疏松症、服用类固醇激素的病人，中医辨证为肾虚骨损，需用补肾壮骨的方法。
常用的中药有续断、杜仲、骨碎补、接骨木等。这类中药都具有促进钙磷代谢、保护骨质，促进骨质生长的作用。
保护骨质的中药还有生石膏、煅牡蛎等。
三七具有保护骨质、促进骨质生长的作用，但临床观察其所含的人参皂苷对免疫性疾病是不利的。
（沈丕安）