第二十二章 风湿病中医诊治手册各论（12）
十二、慢性非特异性溃疡性结肠炎
（临床表现）
1.年龄性别多数病人在20～40岁发病，10岁以下、60岁以上者亦可见到，男女均可患病。
2.消化道症状①腹泻：为主要的症状，软便，稀糊状、水样、黏液便，黏胨便不一，但大便以黏液脓血便多见，有的表现为痢疾样脓血便。②腹痛：腹泻严重者多伴腹痛，疼痛多以胀痛为主，多局限在左下腹或左腰腹部。③出血：是本病主要症状之一。④里急后重：是直肠炎的主要症状，本病常见。⑤消化不良：为非特异性症状，主要见厌食，上腹部饱胀感，恶心呕吐，嗳气吞酸等。
3.肠道外症状多见于急性期病人。①关节症状：与腹泻伴发的关节疼痛，为非浸润性，不遗留退行性病损或功能障碍。②皮肤症状：有结节性红斑等。③眼部症状：可有虹膜炎、色素层炎、葡萄膜炎等。④肝脏症状：肝区不适或隐痛。
4.全身症状①发热：多数见中低度热。②消瘦。③水肿。
5.体征方面①腹部压痛：左下腹固定压痛多见，左腰腹次之，常伴肠鸣音亢进。②腹部包块：左下腹可触及腊肠样或硬管状条索包块。③腹部胀满：以上腹部膨隆为著。④腹肌紧张：以急性活动期全结肠炎者多见。⑤直肠指检：肛门、直肠常有触痛。
（鉴别诊断）
1.慢性细菌性痢疾常有急性细菌性痢疾病史；抗菌治疗有效；粪便培养可分离出痢疾杆菌；结肠镜检查时取黏液脓血培养，阳性率较高。
2.慢性阿米巴肠炎病变主要侵犯右侧结肠，亦可累及左侧结肠，有散在性溃疡，溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜多为正常，粪检可找到阿米巴的滋养体或包囊，还可通过结肠镜采取溃疡面渗出物或溃疡边缘处的活体找到阿米巴，阳性率较高。
3.克罗恩病腹痛、腹泻、发热等临床症状与溃疡性结肠炎颇为相似。克罗恩病变主要侵犯回肠末端，腹痛多位于右下腹或脐周，里急后重少见，粪便中常无黏液脓血。腹部肿块、瘘管形成、肛门及直肠周围病灶较多见；X线钡剂造影检于回肠末端可见线样症；乙状结肠镜检查多为正常，若累及直肠或结肠时，可见病变部分黏膜呈卵石样隆起，有圆形、纵形或匐行性溃疡，多无渗出性或接触性出血，病变呈节段性分布，黏膜活检对本病诊断有意义。
（病因病机）
1.湿热内蕴外感湿邪，或饮食不节（过食肥甘，肆食生冷），损伤胃肠，湿浊内生，壅滞肠道，蕴久化热，伤及肠络而致本证。
2.气滞血瘀湿热积滞，蕴结大肠，气机不畅，损伤肠络，便下脓血，经久不愈而致本证。
3.脾肾阳虚病情迁延，脾气受损，脾阳不足，运化失常，水谷留注，日久脾病及肾，脾肾阳虚，清阳下陷，魄门失主，则泻下无度而致本证。
（辨证论治）
1.湿热内蕴证
症状及表现：腹痛，里急后重，便下脓血，肛门灼热，小便短赤。舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热化湿，调气行血。
方药：芍药汤加减。
芍药12g，黄芩30g，黄连9g，生大黄6g（后下），槟榔12g，当归12g，木香6g。
方解：黄芩、黄连、生大黄、槟榔清热化湿，通因通用，芍药、当归活血养血，木香理气。
2.脾胃虚弱
症状及表现：肠鸣腹泻，大便溏薄，粪有黏液，不思饮食，食后脘腹不舒，面色萎黄，肢倦乏力。舌质淡，苔白，脉濡滑。
治法：健脾益气，除湿升阳。
方药：参苓白术散加减。
茯苓12g，白术12g，桔梗6g，山药12g，白扁豆10g，莲子肉12g，砂仁3g，薏苡仁30g，甘草3g。
方解：茯苓、白术、白扁豆、薏苡仁益气健脾渗湿，砂仁醒脾和胃，行气化滞，桔梗宣肺利气，载药上行，通调水道，莲子肉收敛止泻。
3.脾肾阳虚证
症状及表现：黎明之前脐腹作痛，继则肠鸣而泻，质稀薄或完谷不化，甚则滑脱不禁，缠绵不愈。兼见食少神疲，四肢欠温，腰痛怕冷。舌淡，苔薄白，脉沉细而弱。
治法：健脾补肾，温阳化湿。
方药：桃花汤合羌活胜湿汤加减。
赤石脂30g，干姜12g，羌活30g，防风12g，桂枝10g，白术12g，白芍12g，石榴皮12g，姜黄12g，淡附片6g。
方解：赤石脂、干姜温中涩肠止泻，用于少阴阳衰；羌活、防风胜湿止痛；桂枝、淡附片温阳；白术、白芍、石榴皮、姜黄温阳止涩。
4.气滞血瘀证
症状及表现：泄泻发作常与情志因素有关，腹鸣攻痛，腹痛即泻，泻后痛减，矢气频作，腹痛不止，多为刺痛，痛而不移，按之痛甚，泻下不爽，大便呈紫黑色。舌质暗或有瘀点，瘀斑，脉沉涩。
治法：活血化瘀，理肠通络。
方药：四逆散合少腹逐瘀汤加减。
柴胡12g，芍药12g，炮姜12g，延胡索12g，当归12g，川芎12g，肉桂3g，赤芍12g，蒲黄15g（包煎）。
加减：本病无论何方为主，均可加用土茯苓30g，薏苡仁30g，徐长卿15g，木香6g，黄芩30g。另外，如果湿热重加用栀子9g，黄连9g，黄芩30g，苦参30g，纳差加白术12g，鸡内金10g，焦山楂12g，砂仁3g，藿香9g，大便脓血或不畅，可以加用马齿苋15g，白头翁30g，红藤15g，秦皮15g，慢性的腹胀腹痛可以用青皮9g，香附10g，乌药10g，关节痛加用岗棯根30g，金雀根30g，菝葜15g，羌活15g等。
方解：方用柴胡、赤芍、延胡索、当归、川芎行气活血止痛，炮姜、肉桂助止泻之力。
（临床经验及体会）
本病急性期发作以清热化湿为主，缓解期以健脾益气为本。由于本病病程长，缠绵难愈的特点，多属本虚标实，并有寒热错杂之证。所以补脾与祛邪，调气与行血，导滞与固涩等多法应相兼而用。但是，本病中医治疗的难点在于区分虚与邪的程度，虚要补，邪要攻，补虚要碍邪，攻邪会伤正，所以，正确的处理补虚和攻邪的关系，是治疗本病的关键。一般来说，急性期，总是以攻邪为主，一般以清热化湿和凉血活血为主，佐以疏肝理气、解毒排脓等方法，最重要的，要灵活运用通因通用的治法，即用生大黄、马齿苋等通下以驱邪。
缓解期要攻守兼备，但是，守的依据是攻的效果，有一分驱邪，方可有一分补虚，不要看到大便次数多就用固涩药，防止闭门留寇。第二，是要注意用药的动静和升降，特别在这种敌友难分的阶段，更要注意用药的动静和升降，常常依靠这种方法，使患者能够安全地控制病情，这是缓解期最应该注重的，常常看到许多所谓治疗本病的中医的临床经验之类，用药和方法大致，疗效也就相似，关键不懂升降和动静法。第三，也有很少的病例，时间很长，症状很多，腹泻次数多，但是没有湿热和脓血等情况，同时用扶正固涩药无效，这个时候，不管脾虚还是肾虚，即不管表象，而一律从痰瘀论治，往往一剂而症情大减，然后缓缓调治而收工，这是分花拂柳，直捣黄龙的治法。
（中西医综合治疗经验）
西医内科治疗目前除了营养支持外，主要是用皮质类固醇（泼尼松、布地奈德等），氨基水杨酸类药物（柳氮磺胺吡啶等），免疫抑制药（硫唑嘌呤、环孢霉素A、甲氨蝶呤等），抗菌治疗（甲硝唑、喹诺酮类等），促生态制剂，新型生物治疗剂等治疗。中药对早期轻症UC和部分中期的UC患者有不错的疗效，主要是控制病情不再进一步发展，并在这样的基础上逐步地减轻或消除临床症状。同时，对已经用激素者需加用补肾药如淫羊藿、鹿角片等，以提高体内激素水平，中西药同用一段时间，病情稳定一段时间后，可以考虑逐步缓慢谨慎减少西药的用量。
（饮食宜忌）
本病忌进食补品、补药，包括不少保健品，如人参、黄芪、灵芝、蜂王浆等；番泻叶等峻下药也应该避免使用。饮食宜予柔软、易于消化、富有营养且含有足够热量的饮食，并且保证足够的维生素；忌食粗纤维、产气食物，如芥菜、芹菜、韭菜、菠菜、竹笋、花生、蚕豆、莴笋、牛奶、豆制品等；忌生冷瓜果、性寒滑肠食物；忌食海鲜、乳类等异体蛋白，因其易诱发结肠过敏，使腹泻加重。
（预后）
本病预后的好坏，取决于病型、有无并发症和治疗条件。轻型者一般预后良好，缓解率达80％～90％，重型者缓解率约为50％。全肠炎型病死率高达25％左右。时间超过10年以上者癌变的可能性随着时间的递增而增加。急性暴发型病死率高达35％。总之，病情多迁延反复，部分病人也可以长期缓解。中药的联合治疗可以使病情进一步改善，轻中型者一般都能得到改善且预后良好。
（马志远）