第十八章 风湿病中医诊治手册各论（8）
八、结节性红斑
（临床表现）
本病多见于女性，好发年龄在20～40岁，春秋季节多发。皮肤损害为成批出现的结节，大小不等，高出皮面，呈鲜红色，周围皮肤水肿，表面温度增高，光滑发亮，中等硬度，有明显的疼痛和压痛。皮损多数对称性分布于双小腿伸侧，数个至数十个不等，结节相互不融合。少数发生于大腿、上臂伸侧及面、颈部。经1周左右，结节颜色逐渐变为暗红或紫红色，最后呈黄绿色。结节经3～6周逐渐消退，不发生溃疡，消退后不留瘢痕，可遗留暂时性色素沉着。急性发病初期可伴有发热，少数可至39℃以上，出现全身乏力、口干咽痛、肌肉和关节疼痛等症，少数可出现关节红肿，活动受限的症状。
（鉴别诊断）
1.硬结性红斑结节好发于小腿屈侧，轻痛易溃，病理有结核样表现。
2.结节性血管炎好发于小腿屈伸侧，中年女性多见，偶可破溃。
（病因病机）
本病主要以内外二因合而为病，为先天禀赋不足，复感六淫之邪，发为本病。
1.先天不足患者大多先天禀赋不足，肝肾阴亏，阴虚火旺，血热妄行，血不循经，溢于脉外，瘀而为病。
2.感受外邪患者禀赋不足，腠理不固，风寒湿热诸邪，乘虚而入，痹阻血脉，气血瘀滞为病。
3.热毒壅盛患者素体阴亏，过食辛辣，血热内生，虚实夹杂，气血运行不畅，血脉痹阻，瘀而为病。
4.阴阳两亏久病迁延或治疗不当，阴损及阳，阳损及阴，阴阳俱虚，血虚则脉络失养，气虚则血行不畅，血脉瘀阻为病。
（辨证论治）
1.阴虚内热证
症状及表现：结节色鲜红，以下肢为主，坚硬触痛，或伴低热、乏力、口干，偶可伴有口腔溃疡。舌红少苔，脉细微数。
治法：养阴清热。
方药：增液汤加味。
生地黄30g，玄参30g，麦冬30g，黄芩30g，忍冬藤30g，鬼箭羽30g，莪术15g，佛手6g，半夏12g，生甘草6g。
方解：方中以生地黄、玄参、麦冬、黄芩、忍冬藤养阴清热；鬼箭羽、莪术化瘀散结；佛手、半夏、生甘草和胃调中。
加减：伴低热者，可酌加生石膏、知母、青蒿、地骨皮等；伴口腔溃疡者，可酌加土茯苓、黄连等；口干者可加芦根。
2.外邪阻络证
症状及表现：红斑结节坚硬有触痛，伴有咽痛、头痛、畏寒、乏力等外感症状。舌红，苔薄，脉细。
治法：祛邪通络。
方药：败毒散加减。
荆芥12g，防风12g，薄荷3g（后下），羌活30g，金银花15g，连翘9g，鱼腥草30g，生槐米12g，鬼箭羽30g，茯苓12g，佛手6g，半夏12g，生甘草3g。
方解：方中以荆芥、防风、薄荷、羌活祛邪，透疹外达；金银花、连翘、鱼腥草、生槐米、茯苓清热解毒，消肿除湿；鬼箭羽化瘀散结；佛手、半夏、生甘草和胃调中。
加减：伴高热者，可酌加生石膏、滑石、寒水石等；头痛明显者，可酌加白蒺藜、川芎等。
如有明确的细菌或病毒感染，可酌情选用抗生素或抗病毒的西药，以加强对疾病的控制。
3.热毒壅盛证
症状及表现：红斑结节，颜色鲜红，触痛明显，伴有高热，恶心，口渴，口腔溃疡，大便干结。舌绛红，苔薄黄，脉数。
治法：清热生津。
方药：犀角地黄汤合白虎汤加减。
生地黄30g，生石膏30g（先煎），知母12g，犀角（水牛角代替）30g，牡丹皮12g，赤芍12g，生槐米12g，鬼箭羽30g，芦根30g，茯苓12g，半夏6g，陈皮6g，生甘草3g。
方解：方中以生地黄、生石膏、知母、水牛角清热生津；牡丹皮、赤芍、生槐米、鬼箭羽化瘀除湿；芦根滋阴润燥；二陈汤（陈皮、茯苓、半夏、甘草）和胃降逆。
加减：高热明显者，可酌加滑石、寒水石、青蒿，也可加大生石膏的剂量；口腔溃疡明显者可酌加土茯苓和黄连等；大便干结者可酌加生大黄、枳实、虎杖等。
4.阴阳两亏证
症状及表现：红斑结节，色泽晦暗，有压痛，伴有口干不欲饮，心悸气短，动辄乏力。舌淡，苔薄，脉沉细。
治法：平补阴阳。
方药：左归丸合右归丸加减。
生地黄30g，山茱萸9g，山药12g，枸杞子12g，杜仲9g，菟丝子15g，桂枝9g，炙龟甲12g，陈皮6g，佛手6g，生甘草3g。
方解：方中以生地黄、山茱萸、山药、枸杞子、炙龟甲滋补肝肾之阴；杜仲、菟丝子、桂枝温补肝肾之阳；陈皮、佛手、生甘草和胃调中。
加减：口渴明显者，可酌加芦根、生石膏、知母等；心悸气短明显者，可酌加玉竹、郁金、丹参等；气虚乏力明显者，可酌加党参、黄芪等，但不能长期服用，以免激活抗体，使疾病变得更为难治。
（中成药）
常用的有复方生地黄合剂（原名痹病一号合剂）、六味地黄丸、清开灵胶囊、一清胶囊、川芎茶调散、左归丸、右归丸等。
（单方验方）
1.芙蓉膏
组成：紫荆皮、天南星、芙蓉叶、独活、白芷、赤芍、生姜汁。
用法：上药为末，用生姜汁、茶叶调敷患处。适用于局部红肿热痛者。
2.四妙丸
组成：黄柏、薏苡仁、苍术、怀牛膝。
用法：上药各为细末，泛水为丸，每服6g，分2次服。
（其他疗法）
针灸取穴：主穴，足三里、阳陵泉、三阴交；配穴，病变延及膝上者加伏兔、血海，足背显著者加解溪、太谷、昆仑。
操作：以主穴为主，配穴酌加。用平补平泻手法，留针30min。每日或隔日1次，5～8次为1个疗程。
（外治法）
可选用化毒软膏、芙蓉膏外涂患处，或取如意金黄散用凉开水调成糊状，外敷患处。也可用新鲜马齿苋捣碎后外敷患处。
（食疗）
结节性红斑以湿热最常见，多属实证、阳证，因此宜食用清淡性凉利湿之物，慎用辛辣、油腻之品。谷类大多甘平或偏凉，一般均可食用。其中，薏苡仁清热利湿，绿豆、赤小豆清热解毒，煮粥或煮汤饮用均可，攻邪而不伤正，补益而不恋邪。蔬菜水果除韭菜、葱、辣椒等性热之品外，一般均可食用。其中，马齿觅、芹菜、慈菇、鲜藕等尤长于清热解毒凉血。热重伤津者，宜选用西瓜、梨、丝瓜、冬瓜、番茄等，或生食或挤汁，或煮汤代茶饮。
（康复）
一旦患病，应注意卧床休息，抬高患肢。寻找病因，积极去除病因。避免劳累及过度紧张；忌食辛辣厚味，血腥发物等；切不可滥用药物，最好选用中药治疗，既可获得良好疗效，又能避免不良反应；尤其对于反复发作的患者，更应坚持服用中药；平时应注意避风寒、潮湿；冬季发作者应注意保暖；减少行走，尤其不宜久行、久立。
（临床经验及体会）
本病中药使用得当，疗效较好，可以不用激素等西药治疗。但要了解其发病的病理，在中药治疗中选用抗血管炎的中药，如重用生地黄，还可选用水牛角、莪术、牡丹皮、生蒲黄、羊蹄根、槐花米等。还可选用能抗变态反应和消炎止痛的中药，如羌活、徐长卿、忍冬藤、黄芩等。少用或不用温热药物，以免干扰治疗。
（中西医综合治疗经验）
本病西医一般采取对症治疗。可给予解热镇痛药和皮质类固醇激素等。有感染者加以抗生素，对于急性发作者疗效较好，但对反复发作者疗效差，且往往容易复发；而中药长期治疗疗效较好，复发率低，但对于起病较急或病情较重的患者则起效慢，易延误病情，故临床多采取中西医结合的治疗方法，取长补短，相得益彰。
（预防与护理）
1.本病病程较短，病情较轻，患者要避免紧张情绪，但同时也应了解本病的易复发性。
2.气候多变的季节应注意防寒保暖，减少感冒的发生，感冒常常是本病诱因之一。
3.注意休息，避免疲劳，但同时也要适当运动，作局部按摩，以改善血液循环。
（预后）
结节性红斑为一自限性疾病，一般病程为3周左右，大多数病人皮疹5周内完全消退。但易复发，并发于结核者常影响预后。本病多为急性过程，通过治疗及调护，3～6周红斑可以消退，未发现累及脏腑，病情轻者预后好。
（杨旭鸣）