第六节 抽搐
抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主抽动或强列收缩，常可引起关节运动和强直，属于不随意运动，包括性发作（即癫发作）及非性发作。
诊断策略
1.问诊要求详细的病史，重点询问发病年龄、生产发育史、外伤史、服药史、职业史、家族史、伴随症状。
2.查体要求进行全身体格检查和神经系统检查，尤为应注意神志、精神、言语、反应力、记忆力、计算力、定向力变化。
3.辅助检查要点脑电图、头颅CT及MRI、血常规、血糖、血钙、血钠、肝肾功能、必要时行脑脊液检查、血或尿中毒物、脑血管造影等。
4.中医辨证要点
（1）热极动风：手足瘈疭，颈项强直，口噤，壮热烦渴、神昏谵语，头痛呕吐，舌质红绛而干，苔黄燥起芒刺，或焦黑起刺，脉洪数或弦数。
（2）湿热风动：四肢抽搐，身热不扬，肌肉烦痛，项强口噤，角弓反张，舌红苔白滑或黄白相间，或黄厚而腻，脉缓滑，或滑数，或弦数。
（3）肝阳化风：妊娠后或见水肿，时作时止，颈项强直，口噤语涩，头晕目眩，甚则神昏不语，角弓反张，舌苔白滑，脉弦滑而数。
（4）痰火上扰：突然跌倒，不省人事，四肢抽搐，口角流涎，或伴异常怪叫，二便失禁，舌红苔白腻或黄腻，脉多弦滑或滑数。
（5）风毒内侵：病前常有形寒头痛，或伤口疼痛，病发则张口困难，牙关紧闭，呈苦笑面容，颈项强直，甚至角弓反张，舌红苔薄或白或黄，脉多弦数。
鉴别诊断
1.病因鉴别
（1）原发性癫：系指脑部无明显病理或代谢改变，由于体内外环境在生理范围内的各种改变而诱致的癫，多与遗传因素有关。常表现为全面性强直阵挛发作，在特发性癫中也称大发作、失神发作、部分性发作、无张力性发作等。
特发性局部性癫发作的放电从局部开始，EEG遗传和临床发作都是局限性的，与年龄相关，没有器质性病变，发作常常可自发缓解。EEG的共同特点是在正常背景活动之上出现局限性高幅棘波，有时呈独立的多灶性棘波。
（2）症状性癫：是由脑内外各种疾病所引起，颅内疾病如脑先天性畸形、产前期和围生产期疾病、颅脑外伤、中枢神经系统感染、脑寄生虫病、颅内肿瘤、脑血管疾病、代谢遗传性疾病、变性疾病等。躯体疾病如高热、缺氧、阿斯综合征、内分泌及代谢障碍性疾病、子痫、外因性中毒、长期饮酒戒断、睡眠剥夺等，这类发作性质虽为痫性发作，但一旦去除有关状态即不再发作。
（3）癔症性抽搐：多见于青壮年女性，往往有明显的精神刺激因素，抽搐时意识清楚，当时自己不能控制，但过后可清楚地回忆发作时情景。抽搐往往在白天，有人的场合发作，持续时间较长，一般为数十分钟到数小时，不经特殊处理自己不会停止发作。抽搐形式不规律，多为四肢乱舞，有时会撕衣服、抓头发。因为病人意识不丧失，所以不会摔伤、咬破舌、小便失禁等。
（4）面肌抽搐：绝大多数限于一侧，常先发生于眼睑，类似眼皮跳，之后范围逐步扩大，多在数月后依次波及到面部其他肌肉、口角、直至颈阔肌。发作前多无先兆，发作时表现为肌肉快速频繁的抽动，每次发作数秒钟至数分钟，在间歇期一切如常人。面部的自主运动、咀嚼、瞬目或随意的表情动作可诱发面肌抽搐发作，并可因情绪激动、紧张、劳累或阅读时间过长等因素而加重，而休息或情绪稳定时症状减轻。发作严重者可终日抽搐不停，甚至睡眠中也可抽搐。
（5）手足搐搦症：表现为间歇发生的双侧强直性痉挛，上肢较显著，尤其是手部肌肉，可呈典型的“助产手”，这种手足的姿态是特征性的。1岁以内的小儿常发生缺钙抽搐，一般在夜里发作，表现为哭闹、抽搐，同时伴有鸡胸、方颅等缺钙表现。此种发作时意识清楚、血钙偏低、脑电图正常。
（6）破伤风：肌肉痉挛先从咀嚼肌开始，继而面部、颈部、腹部及四肢肌肉，最后呼吸肌，表现为牙关紧咬、吞咽困难、苦笑面容、呼吸困难、角弓反张，发作时神志清醒，有外伤史。
（7）习惯性抽搐：是一种快速的、重复的、短暂的、有目的的、刻板式的不随意动作，常见的有眨眼、耸肩、蹙额、呶嘴等。开始时可能是病人对某些刺激的反应，日久成为习惯性抽动。情绪紧张或注意时加剧，有时可用意志稍加控制。
2．部位鉴别
（1）全身性抽搐
①全身强直阵挛抽搐：见于成人或儿童，是临床上最多见的一种形式，也称癫大发作，以意识丧失和全身抽搐为特征。发作可分三期，强直期、阵挛期、惊厥后期。在以上前两期中，出现心率增快、血压升高，汗、涎液和支气管分泌增多、瞳孔扩大等自主神经征象，呼吸暂时中断、皮肤苍白转为发绀，瞳孔对光反射和深、浅反射消失，趾反射阴性。醒后感到头痛、全身酸痛和疲乏，对抽搐全无记忆。不少病人在意识障碍减轻后进入昏睡，个别病人在完全清醒前有自动症或情感变化，如暴怒、惊恐等。在药物不全控制下，发作的强度和时程可能减少。在强直期，脑电图表现为振幅逐渐增强的弥漫性10Hz波。阵挛期表现为逐渐变慢的弥漫性慢波，附有间歇发生的成群棘波。惊厥后期呈低平记录。脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、高热惊厥等病的抽搐也多属于这一类。
②全身强直性抽搐：全身进入强直性肌痉挛。肢体直伸，头偏向一方或后仰，躯干的强直造成角弓反张，常伴有自主神经症状如面色苍白、潮红、瞳孔扩大等。脑电图示低电位快活动，约10Hz波，逐渐降低频率、增加波幅，发作时意识多丧失。见于强制性癫、破伤风、狂犬病及后颅窝肿瘤。
③全身肌阵挛性抽搐：表现为突然、短暂、快速的肌收缩。可能遍及全身，也可能限于面部、躯干、肢体或个别肌群。可能单个发生，但常见快速重复。晨醒和睡时最常发生，自主动作也能诱发。脑电图示多棘慢波和棘慢波。
（2）局限性抽搐
①局限性痫性抽搐：为一系列的局部重复抽搐动作，大多见于一侧口角、眼睑、手指或足趾，也可涉及整个一侧面部或一个肢体的远端。较严重的发作后，发作部位可能遗留暂时性瘫痪，称为Todd瘫痪。局部抽搐偶然持续数小时、数日，甚至数周，则形成持续性部分性癫。若上述发作自一处开始后，按大脑皮质运动区的分布顺序缓慢地移动，例如自一侧拇指沿手指、腕、肘、肩部扩展，这种抽搐亦称Jackson癫。
②局部肌肉抽搐：以局部肌肉连续性收缩为主要表现，大多见于口角、眼睑、手足，无意识丧失，常见于手足搐搦、面肌痉挛、习惯性抽搐等。
简明诊断流程
治疗措施
1.应急处理
（1）一般治疗：从速控制癫发作是治疗的关键，否则可危及生命。同时给予有效的支持、对症治疗，如保持呼吸道通畅，纠正酸碱平衡、电解质紊乱，预防或治疗感染等。
（2）药物治疗：防止脑水肿可用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，或地塞米松10～20mg静脉滴注，高热可物理降温。
地西泮（安定）：是成人或儿童各型癫状态有效的首选药。成人剂量10～20mg，单次最大剂量不超过20mg，儿童0.3～0.5mg/kg体重，以每分钟3～5mg速度静脉推注，如15min后复发可重复给药。或用地西泮100～200mg溶于5%葡萄糖盐水中，于12h内缓慢静脉滴注。地西泮偶可抑制呼吸，需停药。
异戊巴比妥钠：成人0.5g溶于注射用水10ml静脉注射，儿童1～4岁0.1g/次，5岁以上0.2g/次，速度不超过每分钟0.05g，至控制发作为止。0.5g以内多可控制发作，剩余未注完的药物可肌内注射。
（3）针灸治疗：针刺：选穴少商、十宣、人中，三棱针点刺放血。选合谷、人中、足三里、三阴交、大椎、太冲、涌泉、血海、丰隆、曲池，随症选用3～4穴，毫针刺法，以泻为主。
2．西医治疗
（1）癫发作：癫发作控制后应使用长效AEDS过渡和维持，根据癫类型选择有效的口服药（早期可鼻饲），过渡到长期维持治疗。常用的药物有：卡马西平、丙戊酸、苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯等。
（2）症状性癫：在控制癫发作的同时，积极治疗原发病。
（3）癔症性抽搐：对患者进行解释性心理治疗、暗示治疗等措施，使患者提高认知能力，懂得自己性格缺陷的特点、表现及危害性，积极予以纠正，从而有效地预防癔症的发生。
（4）手足搐搦症：低血钙性手足搐搦症予静脉补钙治疗。血钙正常性碱中毒性手足搐搦症，静脉补钙，纠正碱中毒。
（5）破伤风：彻底清创予破伤风抗毒素（TAT），或破伤风免疫球蛋白治疗。
（6）狂犬病：对症处理，防止各种并发症，重点是做好预防。
（7）抽动秽语综合征：使用多巴胺受体阻滞药有效。
3.中医治疗
（1）热极动风：清热解毒，镇痉止抽。方药：西羚白虎汤加减，水牛角（先煎）、羚羊角（先煎）、石膏、知母、甘草、菊花、钩藤、粳米、荷叶（包煎）。
（2）湿热动风：清热利湿，息风止痉。方药：陈氏熄风胜湿汤送服紫雪丹，羚羊角（先煎）、竹茹、秦艽、钩藤、丝瓜络、滑石、通草、桑枝、水煎送服紫雪丹。
（3）肝阳化风：潜阳安神，镇痉止抽。方药：羚羊角散，羚羊角、独活、防风、川芎、当归、枣仁（炒）、茯苓、杏仁、薏苡仁、木香、甘草、五加皮、生姜，共研末，分次口服。
（4）痰火上扰：涤痰泻火。方药：生铁落饮，生铁落、生地黄、麦冬、远志、淮小麦、百合、甘草、枣仁（炒）、胆南星、合欢皮、首乌藤、灯心草。
（5）风毒内侵：息风解毒，活络定痉。方药：五虎追风汤，蝉蜕、胆南星、天麻、全蝎、僵蚕、水煎服送玉真散。
常见误诊原因分析与对策
由于病因不同，抽搐的临床表现形式多种多样，在临床上易引起误诊。
1．癔症性抽搐有时与癫大发作混淆，因此在诊断癔症性抽搐时，下列情况有助于诊断：①每次发作多有相似的精神因素为诱因；②肢体抽搐无规律，持续时间较长；③发作时瞳孔、呼吸均无明显改变，神经系统检查一般无异常发现；④暗示方法可使病人的发作加剧或终止；⑤既往可有相似的发作；⑥发作时脑电图检查多无改变。
2．全身性疾病多种疾病均可引起抽搐，临床表现与癫大发作相似，临床上有时被误诊为癫。①阿斯综合征，其发作时心搏停止、心音及脉搏消失，病人有心脏病史，而癫发作时心率及脉搏存在；②低血糖也可引起不同程度的抽搐甚至会出现意识丧失，但低血糖的病人于发作前多有短暂的倦怠、乏力、饥饿、出汗、手震颤、激动等，发作时伴有心动过速、全身出汗、血压升高、瞳孔散大，血糖低，而典型癫发作无上述症状，多突然发病，血糖值正常；③药物中毒、过敏或撤药反应均可表现为强直性或阵挛性抽搐，在临床上使用这些具有潜在风险的药物时需要谨慎，特别是对特殊患者群如老年人和儿童，以及对存在易感因素如有癫病史的患者需要更加重视，注意给药方法特别是给药剂量不能太大，用药疗程不能太久，尽可能减少或避免药物导致抽搐发作。