第八章 重症监测及急救操作（2） (4)
（3）影响电除颤成功的因素：除与患者整体情况和室颤持续时间有关外，除颤方法和能量选择也极为重要。为提高除颤复律成功率，常同时采取以下措施：①手法或气管插管保持气道通畅，同时行人工呼吸、正压输氧。②持续进行有效的胸外按压，不应等待电除颤而中断按压，以保证心、脑、肾等重要脏器的血流灌注。③如心室颤动波细小，静脉注射肾上腺素0.5～1mg，使心室颤动波振幅增大和增加心脏对电击的反应性，以提高电击转复率。但应避免使用纯β肾上腺素能药物。④经电击仍未转复时，可静脉注射利多卡因50～l00mg、溴苄胺250～500mg或25％硫酸镁溶液5～10ml、5％碳酸氢钠溶液50～100ml后再进行电击、有时可获成功。⑤核对电极位置、导电胶选用、电极与皮肤接触是否正确等因素。
2．室性心动过速室性心动过速虽然电复律起效快、成功率高，一般仍主张先用利多卡因等抗心律失常药物治疗，如药物治疗无效，或有严重血流动力学障碍等，则立即电复律。
室性心动过速因发作类型不同，电复律方式及电击能量亦不尽相同。单形性室性心动过速选用同步电复律。首次电击能量为50～100J，如未复律，则可增至200J；多形性室性心动过速伴有严重血流动力学障碍，如无脉搏、神志不清、严重低血压或肺水肿时，可予非同步电复律（如扭转型室性心动过速持续发作），以免因尝试同步而延误时间，电击能量相对较大，首次选用200J，若未复律、应逐步增加能量电击，其基本复律方法同心室颤动。
洋地黄中毒引起的室性心动过速，则禁用或慎用电复律。因洋地黄使心肌应激性增高，易诱发心室颤动，如果心室率极快伴血流动力学恶化时可选用电复律，电击能量以50J为宜；短阵发作的非持续性室性心动过速及非阵发性室性心动过速均非电复律指征，平行心律型室性心动过速较少发展为心室颤动；扭转型室性心动过速或多形性室性心动过速常有低血钾、QT间期延长，首选药物和起搏治疗，慎用电复律。
3．心房颤动同步电复律是治疗心房颤动的常规方法，初期转复率80％～90％，转复成功率与房颤持续时间、左心房大小、是否存在传导系统疾病等因素有关。由于心房颤动的病因各异，病程长短不一，对药物反应差异较大，故在选择电转复时应多方面权衡。
（1）适应证：①心房颤动病史者，既往窦性心率不低于60／min；②心房颤动后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控制者；③心房颤动伴心室率较快，且药物控制不佳者；④原发病已得到控制，心房颤动仍持续存在者，例如，甲状腺功能亢进患者；⑤风心病瓣膜置换或修复后3～6个月或以上，先心病修补术后2～3个月或以上仍有心房颤动者。
（2）禁忌证：①病情危急且不稳定，例如，严重心功能不全或风湿活动、严重电解质紊乱和酸碱不平衡；②心房颤动发生前心室率缓慢，疑诊病窦综合征或心室率可用药物控制，尤其是老年患者；③洋地黄中毒引起的房颤；④不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗帕酮等。
以上所列适应证和禁忌证都是相对的、在临床上需全面评估患者的情况，权衡利弊。
预激综合征合并心房颤动时，快速的心房激动可经前向不应期短的附加通道（旁路）和经因心动过速介导的传导加速的房室结——希浦系统下传至心室，引起快速心室反应，心室率可达200／min以上，QRS波可增宽，故常有严重血流动力学障碍，临床上常需与室性心动过速相鉴别。另外，快速下传的激动易落在心室易损期内而诱发心室颤动。因此，预激综合征合并心房颤动或心房扑动，呈旁路前传优势时，禁用洋地黄、维拉帕米等缩短旁路不应期、加快旁路传导的药物，宜尽快采用同步电复律。电击能量一般为100～200J。
4．心房扑动电复律对心房扑动有较高的转复率，成功率几乎100％，且所需能量较小，95％患者可转复为窦性心律，故有些学者认为是终止心房扑动的首选方法。特别是在心室率快速引起低血压、心力衰竭或心绞痛者。预激综合征合并心房扑动，可立即选用同步电复律。常用电能量为50～100J，低于10J能量的电击常使心房扑动转变为心房颤动，后者较易用药物调整心室率。如房扑伴病态窦房结综合征或完全性房室传导阻滞，则不宜做电复律。
5．室上性心动过速刺激迷走神经的物理方法及药物为首选治疗方法，经食管心脏起搏由于作用快、疗效确切、无明显不良反应，且能检测室上性心动过速的电生理特性，目前已成为室上性心动过速的常规治疗方法，特别是对房室结折返性心动过速和房室旁道引起的房室反复性心动过速疗效较好。只有在上述治疗无效和出现心力衰竭或休克样征象并排除洋地黄中毒时才使用同步复律。初次电击能量100J。洋地黄引起的房性心动过速被迫采用电击复律时，电击能量从5J开始，依次递增为10，25，50，100及200J。
三、紧急电复律禁忌证
1．洋地黄中毒引起的心律失常。
2．室上性心律失常伴高度或完全房室传导阻滞。
3．病态窦房结综合征伴发的快—慢综合征。
4．阵发性心动过速反复频繁发作者。
5．低血钾未纠正者。
四、紧急电复律术方法
1.紧急电复律术前准各心室颤动、心室扑动、无脉性室性心动过速患者，由于病情危急，必须分秒必争，诊断一旦确定，应立即电击转复，无需特殊准备。对尚无意识障碍的其他心律失常拟做紧急电复律治疗的患者，术前应针对患者不同临床情况制订详细方案。
（1）向患者告知：术前向患者及家属说明治疗目的、方法、可能的并发症，消除思想顾虑以取得合作。
（2）有关检查：检查血尿素氮、肌酐和电解质，并及时纠正电解质紊乱。特别注意纠正低血钾、低血镁。
（3）急救药品及器械准备：准备好心肺复苏急救药品及器械，包括氧气、气管插管、人工呼吸机、吸引器、心电图机及心脏起搏器等。
（4）检查电复律器：检查电复律器的同步性能，观察放电信号是否落在R波下降支，同时校测充电、放电功能，测量实际放电量。
（5）对心房颤动拟做选择性电复律者，复律前先做奎尼丁试验，口服0.1 g，如无毒副反应，则0.2g，4次／d，共2d。奎尼丁可增加电复律成功率，减少电击能量并降低心律失常等并发症的发生率，部分患者服上述剂量奎尼丁后恢复窦性心律而可避免电击。对奎尼丁过敏者，可用普鲁卡因胺、胺碘酮、普萘洛尔等代替。
2.电复律操作步骤及电能量选择
（1）手控胸外同步电复律步骤
①体位：患者平仰卧于室内备有心肺复苏器械和药品的木板床上。