第七章 重症监测及急救操作（1） (3)
3.胸部X线片。
4.气体交换功能监测：动脉血气和pH是肺气体交换评估的金标准。
（1）动脉氧分压（PaO2）：动脉PaO2正常值＝90～100mmHg（12.0～13.3kPa）（海平面，吸入室内空气时）。动脉氧分压（PaO2）降低（低氧血症）：因肺疾病常伴有肺内分流，而发生通气／灌注不匹配、低通气量和弥散障碍等。混合静脉血PO2降低（如心排血量降低）可加重分流对PaO2的影响，当吸入氧浓度降低（如高原）也可使PaO2降低。
（2）动脉二氧化碳分压（PaCO2）：动脉PCO2（PaCO2）可反映二氧化碳生成量（VCO2）和肺泡通气量（VA）之间的平衡。PaCO2与二氧化碳生成量成正比，与肺泡通气量成反比。
PaCO2=(VCO2/VA)×0.863
（3）动脉pH：反映体内酸碱失衡及代偿
pH=6.1+logHCO3[0.03×PaCO2]
（4）动脉血氧饱和度（SaO2)：为标本血中血红蛋白实际结合氧量与应当结合氧量之比。正常值＞0.94，呼吸衰竭时＜0.82。
5.通气量监测
（1）潮气量和通气量：正常情况下，潮气量（VT）和每分钟通气量（VE）因性别、年龄和体表面积不同而有差异，男性VT约为7.8ml/kg，女性为6.6ml/kg，VE为5～7L/min。呼吸抑制（如麻醉、镇痛药、肌松药等）和呼吸衰竭时VT减少，手术刺激和PaCO2升高时，VT增加。如潮气量减少，频率相应增加（VE＝VT×f），若超过25～30bpm，则提示呼吸机械运动已不能满足机体需要，并且可导致呼吸肌疲劳。机械通气时，成人VT需要8～10ml/kg，小儿为10～12ml/kg，可根据PaCO2或呼气末CO2分压（PETCO2）进行调节，VT过大时，使气道压力升高，影响循环功能。VT＞10L/min，不能撤离呼吸机。
（2）无效腔气和潮气量之比：正常成人解剖无效腔约150ml，占潮气量的1／3。肺弹性组织减少，肺容量增加和支气管扩张时，解剖无效腔增加。肺内通气／血流（V／Q）比率增大，则形成肺泡无效腔。例如在肺动脉压下降，肺梗死，休克和心力衰竭时。此外，机械通气时的VT过大，气道压力过高也影响肺内血流灌注。面罩、气管导管、麻醉机、呼吸机的接头和回路等均可使机械无效腔增加。
死腔气量／潮气量比率（VD／VT）反映通气功能，正常值为0.3，计算方法根据下列公式：VD／VT＝（PaCO2-PECO2)/PaCO2或VD／VT＝（PETCO2－PECO2）／PETCO2
（3）肺活量：是在用最大力量吸气后，所能呼出的最大气量。约占肺总量的3／4，和年龄成反比，男性大于女性，反映呼吸肌的收缩强度和储备力量。以实际值／预期值的比例表示肺活量的变化，如≥80％则表示正常。肺活量为30～70ml/kg，若减少至30ml/kg以下，清除呼吸道分泌物的功能将会受到损害；减少至10ml/kg时，将导致PaCO2持续升高，需要用机械通气辅助呼吸。
二、机械通气时的监护（呼吸力学监测）
1.胸肺顺应性由胸廓和肺组织弹性形成，是表示胸廓和肺扩张程度的一个指标，反映潮气量和吸气压力的关系（△V／△P）。吸气时气道压力大部分用于克服胸肺组织的弹性阻力，使肺膨胀，肺容量增加。小部分用于克服气道的非弹性阻力，将气体送入肺内。
测定肺顺应性需要计算经肺压（transpulmonary pressure，简称PTP）的变化。吸气结束和呼气结束时（无气体流动）的肺压之差，除潮气量所得值即为肺顺应性，其计算公式如下：Cr=Vr/△Cr。
使用具有吸气屏气性能的麻醉机或呼吸机，吸气期的气道压力出现吸气平台。在屏气时，气道内没有气体流动，不产生阻力，平台压力完全用于克服肺弹性阻力，所以平台压力除潮气量所得值即为胸肺顺应性，其计算公式如下：Cr=Vr/平台压力。
监测胸肺顺应性的意义：①监测病情变化。②判断肺疾患的严重性。③观察治疗效果。判断是否可以停用呼吸机。顺应性＜25ml/cmH2O时，不能停机。
2.呼吸道阻力呼吸道阻力由气体在呼吸道内流动时的摩擦和组织黏性形成，反映压力与通气流速的关系即[（P1－P2）／V]。其正常值为每秒1～3cmH2O／L，呼气时阻力为每秒2～5cmH2O/L。气道内压力出现呼气平台时，可以根据气道压力和平台压力之差计算呼吸道阻力。其公式如下：
气道阻力＝（气道压力－平台压力）／V（流速），气道阻力＝PA×60×吸气时间％／VE／100。
监测气道阻力的意义：①了解在各种病理情况下，特别是阻塞性肺疾患时，气道功能的变化。②估计人工气道、加热湿化器和细菌滤网等对气道阻力的影响。③观察支气管扩张药的疗效。④帮助选择机械通气方式。如气道阻力增加明显，使气道压力上升过高时，＞25～30cmH2O（2.5～3.0kPa），应选用压力控制（PCV）、压力支持（PSV）或双相压力通气（BIPAP）的通气方式，以降低气道压及改善肺内气体分布。⑤判断病人是否可以停用呼吸机。
3.气道压力气道内压力由潮气量（VT）、呼吸道阻力（受气道导管内径大小影响）和吸入气流速决定。一般用压力表显示，也可用记录仪描记气道压力的变化图形。机械通气时，吸气时压力为正压，成人为12～15cmH2O（1.2～1.5kPa），儿童10～12cmH2O(1～1.2kPa），呼气时压力迅速下降至0。平衡气道压过高时影响循环功能。增大潮气量，加快呼吸频率和吸入气流速，以及使用PEEP时均使平均气道压升高。为防止气道压力突然上升过高，现代麻醉机和呼吸器都具有限压装置。监测气道压力变化可以及时了解VT和呼吸道阻力的变化。VT和吸入气流速维持稳定不变，气道压力直接反映呼吸道阻力和胸肺顺应性。如气道压力升高，则说明有呼吸道梗阻，顺应性下降以及肌张力增加等。如气道压力降低，则说明管道漏气。另一方面，如气道阻力和顺应性无变化，则气道压力下降说明潮气量减少。
（1）吸气峰压（PIP）：也称气道峰压，是整个呼吸周期中气道的最高压力，在吸气末测得。正常值为9～16cmH2O。机械通气时应保持PIP＜40cmH2O。
（2）平台压（Pplat）：这是吸气后屏气时的压力，正常值5～13cmH2O。机械通气时应使暂停压＜35cmH2O。Pplat超过35cmH2O，气压伤的可能性增加。
（3）气道压力的监测和限制
高压限制：通常设定在比峰压高10mmHg的水平。PIP增加的常见原因：①气道阻力增加。管道扭曲、积水，气道分泌物增加，插管进入右主支气管、支气管痉挛等。②肺部顺应性降低。肺炎、ARDS、肺水肿、肺间质纤维化和气胸。③患者咳嗽、与呼吸机对抗或不同步等。
吸气压力降低：低压报警常设置在5～10cmH2O。常见降低原因：患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气。
（4）内源性PEEP：由于各种原因如呼气阻力增加、呼气气流限制、肺顺应性增加、通气机参数设置等原因引起肺部气体陷闭，陷闭的气体在胸腔形成一定的正压，即内源性PEEP。通过呼气末停顿0.5～2s测得，测得值减去设定PEEP即为内源性PEEP，可通过减少潮气量或呼吸频率、延长呼气时间及应用支气管扩张药减少气道阻力等方法降低内源性PEEP水平。
4.呼吸机图形描记
（1）静态压力容量曲线：可测得下拐点和上拐点，它表明PEEP水平设定应高于下拐点以防止肺泡萎陷，Pplat设定应低于上拐点，以避免肺泡过度膨张。但减少测量十分困难。呼吸机动力压容量环主要反映呼吸机如何输送气流，用于检测上下拐点仍有其局限性。
（2）气道压力图形：气道压力波形因每次呼吸而变化则表明存在不同步性。
（3）气道流量波形：存在自动内源性PEEP时，呼气流量不能回至基线零。但不能定量反映内源性PEEP的程度。
（4）容量波形：用于检测漏气。呼吸容量与吸气容量不等，表明存在漏气。
三、撤机时的呼吸功能监测
1.呼吸机功能：最大吸气压。
2.通气需要：自主呼吸频率、每分通气量、气道闭合压、顺应性、呼吸功、肺活量、最大自主通气量。
3.氧合：肺泡动脉氧压，肺内右至左分流。
第四节肠道屏障功能的监测
肠道不仅具有消化、吸收、分泌功能及免疫调节功能，还具有重要的屏障功能。肠道屏障是阻止肠腔内细菌、毒素等有害物质侵入体内的重要屏障，概括起来说，肠道屏障主要包括肠黏膜机械屏障、生物屏障和免疫屏障。在创伤休克、严重感染、脑血管意外等应激情况下肠道黏膜易受到攻击和损害，而发生屏障功能障碍，出现腹痛、腹胀、腹泻或消化道出血等症状。肠屏障功能受损后，应激状态下的胃肠道就成为机体内最大的细菌库和毒素库，可诱发和加重全身炎性反应和多器官功能障碍。因此，监测胃肠道屏障功能有重要的临床意义。
1.肠黏膜形态改变方面的监测是有创检查，用于临床有一定的难度。
2.肠黏膜结构与功能的监测—二胺氧化酶（DAO）测定二胺氧化酶（DAO）存在于哺乳类动物的黏膜或绒毛上层，其中大部分存在于小肠黏膜绒毛，极少部分存在于子宫内膜绒毛中。肠黏膜细菌受损、坏死后该酶释放入血，或随坏死脱落的肠黏膜细胞进入肠腔内，导致血浆和肠腔DAO活性增高而肠黏膜DAO活性降低。由于DAO在外周血中活性稳定，因而可通过无创测定其在外周血中变化，反映肠黏膜状态，但它主要反应的是肠黏膜上皮损伤与修复情况，而不是肠道通透性的改变。目前，DAO测定的方法有两种：放射活性测定法和分光光度计测定法。后者方法简便，经济快速，重复性好，结果稳定，在临床上应用较多。
3.肠黏膜通透性监测肠道通透性是指肠黏膜上皮容易被某些分子以简单扩散方式通过的特征。在上皮无损伤的情况下，肠黏膜细胞间紧密连接是水溶性大分子物质通过的动态“闸门”，开放时允许小分子水溶性物质通过，而大分子物质如细菌、毒素等则不能通过，肠道通透性增高常意味着肠屏障功能的损害，尤其是机械屏障的损害。目前临床上用于测定肠通透性改变的方法有以下几种。
（1）糖分子探针：包括甘露醇、乳果糖、鼠李糖、纤维二糖等。这些大分子糖在肠道以简单扩散方式通过肠上皮，无毒性，无免疫原性，不被机体代谢，尿中浓度比血浆高约100倍，易于检测，因此是临床上常用的测定肠通透性的方法。与其他几种糖分子探针相比，甘露醇和乳果糖回收率较高，受肠腔内渗透压影响较小，是目前比较理想的两种糖分子探针，现广泛应用的是乳果糖和甘露醇比值法，原理是乳果糖和甘露醇在肠道内的吸收途径不同，乳果糖的相对分子质量为342（0.92nm），它主要通过小肠黏膜上皮细胞间的紧密连接而吸收，而甘露醇的相对分子质量为182（0.67nm），主要通过小肠上皮细胞的细胞膜上的毛细气孔而被主动吸收。两者在体内不代谢，从肠道入血后由尿中排除，故可在尿中进行准确和定量测定，并由此反应出其吸收量。乳果糖／甘露醇比值增加，则表示肠道通透性增加，反映肠黏膜紧密连接部不完整，或有区域性细胞缺失，或绒毛末梢损坏，或有组织间隙水肿。常用的测定方法有气相色谱法、比色法、酶学法、气液相色普法等。气相色谱法和气液相色普法可避免干扰，方法简单，准确性高，现多采用这两种方法测定。
（2）同位素：如51Cr标记的EDTA、125IHAS（人血清白蛋白）及99mDTPA等。容易监测是其优点，但结果易受影响，准确性差，不能联合应用，妨碍了其在临床上广泛应用。另外，探针具有放射性，测定时对人体有害，儿童更不宜应用。