第七章 重症监测及急救操作（1） (1)
第一节 心电监测
心电监测是临床常用的监测心脏电活动检查手段。临床主要是通过心电监测及时发现存在各种致命性与潜在致命性心律失常、可能影响血流动力学功能的心律失常的患者，及时进行心肺复苏、直流电复律或除颤、心脏电起搏、或抗心律失常药治疗，终止和预防发作，减少猝死。为临床诊断和治疗提供重要依据，具有重要价值。
一、心电监测的适应证
1.心肺复苏患者：心肺复苏过程中的心电监测有助于分析心脏骤停的原因、判断复苏效果、指导药物治疗、及时发现有潜在危险的心律失常、以及及时除颤等，复苏成功后还应继续监测心律、心率，直至稳定为止。
2.心律失常高危患者：许多疾病在发展过程中可以发生致命性心律失常。
3.急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心源性休克、严重感染、预激综合征及心脏手术后等危重症患者。
4.接受了某些有心肌毒性或影响心脏传导系统药物治疗的患者，如使用洋地黄制剂或抗心律失常药患者。
5.各种危重症伴发缺氧、电解质和酸碱平衡失调(尤其钾、钠、钙、镁)、多系统脏器衰竭者。
6.部分有明显症状，因缺乏心电图依据而未能明确诊断者，如不明原因晕厥者。
7.某些可能发生心律失常，导致心脏猝死的创伤性诊断、治疗操作，如气管插管、心导管检查、心包穿刺等。
二、常用监测方法
1.常规心电图常规心电图是通过标准导联来记录心脏电活动的最基本检查手段，操作具有简单、价廉，而且可重复性高，可信度高等特点，是不能被任何其他检查手段所代替的。普通心电图机可以在床边操作，通过反复多次记录心电图来监测心律失常，尤其在基层地区比较容易实现。但普通心电图对一过性心律失常检出率较低，而现今心电工作站一定程度上可以弥补普通心电图不能存储、不能长时间采集信息等缺点。
2.动态心电图动态心电图是临床监测心律失常的重要手段，记录时间长，而且可以记录日常活动、情绪反应以及夜间睡眠状态下的心电图，可以定量分析心律失常，评定有症状或无症状心肌缺血，发现日常无症状的心律失常，还可以进行晚电位、心律变异性分析，判断预后。动态心电图也是临床心脏起搏器置入的重要依据，服用抗心律失常药物的重要随访手段。缺点是其心律失常分析是回顾式的。
3.电话传输心电监测电话传输心电监测由心电信息记录仪、中心主机和接收系统组成。患者通过佩戴记录仪记录下心电信息，然后通过普通电话将信号传送到中心主机，即可得到相应心电图。目前较多应用于院外患者的心电监护需要，记录仪小巧，佩戴方便，且不受距离的限制。主要适用于各种心律失常、可疑冠心病、心悸、晕厥原因不明的患者，也可作为危重患者出院后心电监护的延伸。
4.有线床边监护监护系统的心电图导联电极使用一次性液柱形电极（银氯化银电极），电极放置部位与常规心电图检查不同，通常贴于双侧锁骨下与双侧锁骨中线第七肋间，形成模拟标准导联。但电极放置部位应满足以下条件：①P波清晰、明显；②QRS波振幅要清晰并达到一定幅度，否则监护仪可能不能识别并正确计数，相反，如果T波过高则有可能触发监护仪R、T双重计数，伪心动过速；③不妨碍抢救操作(如电除颤等)。
监护仪具有显示心率、数字储存、回忆分析、波形冻结、心律失常自动诊断、设置报警、标记事件、分类计数等功能，较好地应用于心律失常的诊断，好的监护仪可以模拟12导联心电图，并能进行ST段偏移分析。对于据有或潜在有恶性心律失常的患者尽可能使用监护除颤仪，除了床旁监测功能外，还可以随时进行心脏电除颤或体外起搏。
5.无线遥感监护及中心监护系统由一台主机和多台分机组成网络，设置总监护站。分机可以是通过网线传送，也可以通过无线发射，将心电信息传递到中心监护站。主机具有全程记录心电信息，并时时自动分析诊断，自动报警功能，中心站有专门监护人员控制，并通知相关人员。医生可以随时调阅特定时间段内的患者心电图。接受无线遥感监护的患者可以在一定范围区域内自由活动，监测时间可以根据需要任意延长。有线中央监护主要应用于ICU、CCU病区，无线遥感监护适用于普通心内科或医院专设的监护中心。对于具有高危心电图表现和病发征兆的患者，可达到早期诊断并预防处理的目的。
6.置入性心电记录器包括置入性循环记录器、体外触发器和程控仪三部分组成，循环记录器置入心前区皮下，可以使用14个月左右，通过自动诊断触发和人工使用触发器触发两种方式记录心电图，可以记录触发点前后规定时间的心电图图形，可以通过专用程控仪调阅分析。主要用于其他检查不能确诊且发作不频繁的晕厥及先兆晕厥。检出晕厥发作时的心律失常及判断其相关性。
三、心电监测的常见问题
1.噪声干扰以至于判断失误常见的干扰信号源主要有交流电干扰、肌电干扰（如肌震颤）、运动干扰（包括呼吸运动）和电极接触干扰等。常见的情形有将电极接触不良心电图误判为窦性停搏，帕金森、癫的肌震颤心电图判断成房颤或室颤，运动干扰心电图误判为扑动图形等等。仪器最好使用专用插座，应有良好的接地线，贴电极时处理好皮肤，去除干燥皮屑，监护时间较长时应及时更换电极片。
2.仪器感知不良或过感知而误报警心电监护仪需要一定振幅的波形来触发计数，当低电压、或者电极位置不当、或者监护仪滤波设置不当，都有可能出现监护仪显示的波形振幅过小，以至于显示心率过缓甚至为零，相反，如果电压过高，尤其是T波振幅过高，则监护仪可能出现双重计数，显示心率为实际的2倍。上述情况可以通过调整电极位置，调整监护仪振幅设置，选择适合的监护导联来得以解决。
3.设置不当或报警关闭而遗漏诊断由于监护仪受干扰等因素常常误报警，部分医生可能就会将其报警阈值调高或者干脆关闭报警，以至于真正出现心律失常时未报警而贻误时机。因此出现误报警应该认真查找原因，针对患者的病情调整合适的报警阈值。
4.人为因素判断偏差监测中出现可疑情况，或者不能判断的心电图波形，应立即请专业心电图室人员复查，并结合其他检查手段以进一步确诊。
第二节 血流动力学监测
一、动脉血压观察与监测
血压可反映心排血量和外周血管的阻力，与血容量、血管壁弹性、血液黏滞度等因素有关。血压监测在临床十分重要，分为无创和有创测量法。
（一）无创血压监测
无创测量法可根据袖套充气方式的不同，分为手动测压法和自动测压法两大类。手动测压法是通过血压计测量血压的方法，为临床最普遍的方法。
自动测压是使用心电监护仪电动测压、或使用24h动态血压监测。使用心电监护仪监测血压时可以手动指示或定时测定，监测数据可以直接读出。
（二）有创测量法
有创测量法是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况。
1．适应证
(1)各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、大血管外科及颅内手术病人。
(2)严重低血压、休克和需反复测量血压的病人。
(3)术中血压剧烈波动、病人需用血管活性药物治疗时，需连续监测动脉内压力，如嗜铬细胞瘤手术。
(4)需反复采取动脉血样作血气分析的病人。
2.测压途径桡动脉常为首选，以左侧桡动脉为多见。其位置浅表，相对固定，因此穿刺插管比较容易。在桡动脉穿刺前一般需行Allen试验，以判断尺动脉循环是否良好。此外，肪、股、足背和腋动脉也可采用。
3.测压方法
(1)物品准备：①套管针、肝素稀释液；②压力连接管；③连续冲洗系统；④压力换能器；⑤电子监护仪。
(2)插管方法：以桡动脉为例，分为经皮动脉穿刺和直接动脉穿刺两种方法：①经皮穿刺插管，应用相应型号的套管针，穿刺前病人取仰卧位，摸清动脉搏动，腕部垫高使腕背伸直，拇指保持外展，消毒、铺巾，穿刺者右手持针使套管针与皮肤成30°，朝着动脉向心方向进针，如有鲜红的血液至针蒂，表明内针已进入动脉，再进针约2mm，使外套管也进入动脉内，缓缓送入血管，拔出内针，有搏动性血流自导管喷出，证实导管位置良好，即可连接测压装置，用肝素稀释液冲洗套管，将测压管道系统与压力监测仪相连。②直视穿刺置管：遇有桡动脉搏动微弱、休克、低心排血量和经皮穿刺失败的病人，则切开皮肤，显露桡动脉，直接明视穿刺插管。
4．监护要点
(1)动脉测压管与换能器或测压表紧密相连，避免脱开出血。
(2)肝素稀释液冲洗测压管道，防止凝血的发生。可采取间断或微量持续冲洗法，避免肝素液入量过多。冲洗速度亦不能过快，防止局部缺血和疼痛。肝素液的配制，生理盐水500ml加肝素10mg。
(3)固定：将动脉测压管沿肢体固定好，防止导管脱出。
(4)防气栓：注入冲洗液时，严防气泡进入，发现管道内气泡时，及时排除。
(5)防血栓：管道堵塞时，用抽吸法疏通，若无回血，停止使用并拔除。
(6)定时观察病人肢体的血供情况：如发现局部肿胀、皮肤颜色及肢体温度有异常，及时拔除测压管，并报告值班医师给予相应处理。
(7)减少失血：取血标本时，用两个注射器，先将管道内液体全部吸出后，再取2个5ml血。第2个5ml血做标本用，第1个5ml血再注入动脉内。
(8)三通接头用无菌治疗巾包好，8h更换1次。
(9)测压前调试监护仪到零点：通过三通使换能器头与大气相通，当监护仪上的数字显示“0”时即可转动三通，使之与大气隔绝而与病人的动脉测压管相通。
5．注意事项
(1)换能器的高度应与心脏在同一水平。
(2)直接测压与间接测压之间有一定的差异，一般认为直接测压的数据比间接测压略高出5～20mmHg。
(3)不同部位的压差：在周围动脉不同部位测压，要考虑不同部位的动脉压差。
(4)测压计的校验：换能器与测压仪之间因存在电匹配问题，除了同型号、同参数的换能器可互换外，一般换能器不能随便互用。
6．常见并发症及预防
(1)血栓和栓塞：导管留置时间越长、导管越粗、反复动脉穿刺损伤动脉内膜时，血栓的发生率就越高。此外，导管的质地也会影响其发生率，如聚四氟乙烯导管血栓的发生率要比聚乙烯导管血栓的发生率低得多。桡动脉血栓形成有70％发生在拔管后的24h以内。血栓形成后大多数可以再通。
预防措施：①测压结束拔除动脉内导管时，压迫阻断近端动脉血流，用注射器连接测压导管边吸边拔，尽量抽出导管周围的凝血小块，局部包扎、松紧合适；②减少动脉损伤，避免多次穿刺；③连续或间断用肝素稀释液冲洗，防止凝血；④导管不宜太粗、质地要好、留置时间不可太长，一般不宜超过4d；⑤密切观察远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象如肤色苍白、发凉及有疼痛等末梢循环障碍时，应立即通知医师拔管。
(2)局部出血、血肿：穿刺失败或拔管后要有效地压迫止血，压迫时间应在5min以上，用宽胶布加压包扎。对于应用抗凝药物的患者，压迫时间可根据情况适当延长。
(3)感染：留置时间越长，感染机会越多。预防措施，①严格无菌操作；②加强穿刺部位的护理、每日穿刺部位消毒并更换敷料一次；③加强监测，测体温4/d、查血象1/d，发现问题及时处理；④留管时间一般不超过3～4d，最长不超过7d，若发现感染迹象应立即拔管。
二、中心静脉压观察与监测
中心静脉压（central venous pressure， CVP）是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。中心静脉压监测是将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，将导管末端与测压装置相连，从而获得连续的中心静脉压力波形及数值。
CVP的正常值为5～12cmH2O。若CVP<5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足；CVP>15cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。
（一）适应证