第四章 急性中毒 (3)
因饮酒过量引起的以神经精神症状为主的疾病，称为酒精中毒或乙醇中毒。急性酒精中毒是一次饮入过量酒精或酒类，致乙醇对神经系统的直接、立即的抑制及对内分泌、代谢系统、循环系统等的影响，导致如兴奋、嗜睡、低血压、低血糖、尿潴留，昏迷、抽搐甚至死亡等一组临床表现。
诊断策略
1．问诊要点有无短期大量饮酒史，是否有酗酒史，中毒的时间、地点及毒物剂量、中毒后症状出现的时间及治疗情况。
2．查体要点
（1）呼气有酒味。急性中毒的病人，除常规检查体温、脉搏、血压、呼吸、心肺、神志等外，要特别注意瞳孔、皮肤黏膜的变化。
（2）眼部充血，颜面潮红、头晕、人有欣快感，言语增多，自控力减低，继而出现动作不协调，步态不稳身体失去平衡。严重者表现为沉睡不醒，颜面苍白，皮肤湿冷，口唇微紫，甚至陷入深昏迷，以至呼吸麻痹而死亡。
3．辅助检查要点
（1）血清或呼出气中乙醇浓度测定。
（2）可根据病情检查肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱、血气分析、心电图等，必要时还可查血糖、脑CT。
4．中医辨证要点
（1）辨虚实：实证多由邪毒入胃，脾胃受损，气血逆乱所致。恶心呕吐，呼气、呕吐物有酒精味，腹痛腹泻，甚则呕血、便血，昏睡，谵妄，狂躁，舌质红，苔黄腻，脉数。虚证多有毒伤脾阳，胃气衰败。多见面色苍白，四肢厥冷，语声低微，甚则昏迷，遗溺，脉微细弱。
（2）辨部位：实证者在脾胃，虚证者在肝肾。酒精中毒中医辨证一般分为湿热壅滞、酒毒内积、肾精亏损、肝郁脾虚等证型。其中湿热壅滞、酒毒内积证多见于急性酒精中毒；肾精亏损、肝郁脾虚证多见于慢性酒精中毒者。
鉴别诊断
1．低血糖反应低血糖症的典型表现为whipple三联症：①有低血糖的症状和体征如饥饿、多汗、震颤等交感神经兴奋等表现，皮肤苍白，湿而且多冷汗，呼吸正常无气促；②血浆葡萄糖＜2.5mmol/L（45mg/dl）；③服糖后症状很快减轻或消失。
2．糖尿病酮症多见于1型糖尿病病人，可见疲乏软弱，四肢无力，食欲不振，恶心呕吐，极度口渴，多饮多尿，当pH＜7.2时常有呼吸深快，中枢神经受抑制而出现倦怠、嗜睡、头痛、全身痛、意识模糊、终于木僵昏迷。结合糖尿、酮尿、高血糖、高血酮及电解质异常可诊断。
3．急性脑血管病多见于老年人，既往有高血压、动脉硬化、糖尿病等病史，起病急，多伴有头痛、恶心呕吐、肢体功能及意识障碍，体格检查有神经定位体征，CT、MRI检查有助于鉴别。
4．肝性脑病主要诊断依据为：①严重肝病和（或）广泛体侧支循环障碍；②精神紊乱、昏睡或昏迷；③肝性脑病的诱因；④明显肝功能损害或血氨升高，扑击样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。
简明诊断流程
治疗措施
1．应急处理清除口腔异物，维持气道通畅，保暖。
2．西医治疗
（1）一般治疗：轻症患者无需治疗，兴奋躁动的病人必要时加以约束，可予以地西泮5～10mg，肌内注射。共济失调患者应注意休息，避免活动以免发生外伤。
①保持气道通畅，供氧充足，必要时气管插管，人工呼吸。
②维持循环功能，注意血压、脉搏，静脉输入5％葡萄糖盐水溶液。
③ECG监护心律失常和心肌损害。
④保暖，维持正常体温。
⑤维持水、电解质、酸碱平衡。
（2）药物治疗：纳洛酮(naloxane)有助于缩短昏迷时间，0.4～0.8mg缓慢静脉注射，必要时可重复给药1次。醒脑静注射液20ml加入5%葡萄糖液250ml或0.9%氯化钠液250ml中静脉滴注，每天1～2次。也可根据病情选用参脉或参附注射液。
（3）其他治疗：对于重度中毒的患者，比如昏迷或其他乙醇相关性脑病或出现消化道出血、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性肝功能损害、严重心律失常、休克等，则应收住入院进行综合治疗。
3.中医治疗
（1）湿热壅滞：大量饮酒后，神识昏愦，或烦躁，或不语，或呕吐痰涎，或气喘发热，或咳嗽吐血，大便干燥，脉实。清泄湿热，和中解毒。方药：甘草泻心汤加减，甘草、黄芩、黄连、干姜、半夏、人参等。若神识昏愦明显加石菖蒲、郁金、葛花；呕吐痰涎明显加半夏、竹茹；若呕血、便血可加入凉血止血药如茜草、白及、三七粉等，也可口服云南白药止血；若见酒毒内积，证见饮酒太过，呕吐痰涎，头痛心烦，胸脘痞塞，手足震颤，或见神昏，脉弦滑者，消食解毒。方药：葛花解醒汤加减，葛花、砂仁、豆蔻、神曲、茯苓、猪苓、泽泻、白术、木香、青皮陈皮、黄连、石菖蒲
（2）肾精亏损：常年饮酒，健忘，痴呆，性欲低下或阳痿，舌质淡，苔白，脉沉细。补肾益精。方药：地黄饮子，生地、巴戟天、山茱萸、石斛、肉苁蓉、五味子、肉桂、茯苓、麦冬、远志、附子（炮）、石菖蒲、生姜、大枣、薄荷。若兼半身麻木或颤抖者，加川芎、丹参、郁金、全蝎、钩藤，活血通络、息风。
常见误诊原因分析与对策
1．由于有些中毒患者为自杀行为，就诊时常隐瞒病史，危重患者又无法准确提供病史，故易误诊、漏诊。作为医者其误诊的原因主要为诊断经验不足，治疗时一定要保持患者呼吸道通畅，防止呕吐物误吸或引起窒息，躁动不安者可适当镇静或使用束缚带，以免患者摔伤。密切监测生命体征，发生病情变化及时救治。
2．另外要注意患者是否存在双硫仑样反应，又称戒酒硫样反应，是由于应用药物（头孢类）后饮用含有乙醇的饮品(或接触乙醇)导致的体内乙醇蓄积的中毒反应。表现为胸闷、气短、喉头水肿、口唇发绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗、失眠、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、恍惚、甚至发生过敏性休克，血压下降至60～70mmHg（1mmHg=0.133kPa以后同）/30～40mmHg，并伴有意识丧失。容易误诊为急性冠脉综合征、心力衰竭等。另外双硫仑样反应严重程度与应用药物的剂量、饮酒量成正比。饮用白酒较啤酒、含乙醇饮料等反应重，用药期间饮酒较停药后饮酒反应重。
引起双硫仑样反应的药物有头孢类和咪唑衍生物，如头孢曲松钠、头孢哌酮、头孢噻肟等；另外甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙双胍等对双硫仑样反应及过敏性休克患者应采取以下措施。
①卧床休息，休克者采取“V”形体位。
②保持呼吸道通畅，给予氧气吸入4～6L/min，改善组织缺氧。
③建立静脉通道，遵医嘱给予地塞米松5～10mg加入葡萄糖液中静滴或静推，补液及利尿，并根据病情给予血管活性药物治疗。
④对症处理。如恶心、呕吐者可给予甲氧氯普胺10mg肌内注射，如嗜睡、意识不清可以给予纳洛酮对抗治疗。
⑤床旁备齐急救器械及药品，如除颤仪、吸痰器、气管切开及静脉切开包、呼吸兴奋药、利尿药等其他抢救药品。
⑥密切观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、心率、心律、血压、尿量及其他临床变化，并做好病情动态的护理记录。
第六节 强酸中毒
强酸类主要指硫酸、硝酸、盐酸三种无机酸。硫酸、硝酸有强腐蚀作用，盐酸作用稍弱。此外氢氟酸及铬酸毒性也强，浓有机酸如醋酸，蚁酸、草酸等的腐蚀作用较硫酸，硝酸为弱。中毒原因有经口误服，呼吸道吸入大量酸雾，皮肤接触而致腐蚀性灼伤。
诊断策略
1．问诊要点
（1）重点询问既往史，生活和工作环境。
（2）中毒的时间、地点及毒物的性质、种类，毒物进入人体的途径、剂量、中毒后症状出现的时间及治疗情况。
2．查体要点
（1）强酸与皮肤接触后引起细胞脱水、蛋白凝固，故灼伤后创面干燥，边缘分界清楚，肿胀较轻。因不同种类的酸与皮肤蛋白形成不同的蛋白凝固物，故灼伤的痂皮或焦痂色泽随酸的种类而异，如硝酸为黄色、硫酸为黑色或棕色、盐酸为灰棕色、氢氟酸为灰白色。氢氟酸可溶解脂肪和脱钙，造成持久的局部组织坏死，重者溃疡长期不愈合，如不及时处理，损害可深达骨膜，甚至骨骼无菌性坏死。草酸可结合钙质并使细胞浆灭活而妨碍肌肉收缩，皮肤及黏膜产生粉白色顽固溃烂。酸接触皮肤后即有疼痛，但氢氟酸接触皮肤后疼痛不明显，一般在1～8h后才出现疼痛。铬酸接触引起溃烂及水疱，如不处理，铬离子可从创面吸收，导致全身中毒。
（2）强酸类酸雾吸入呼吸道后有刺激作用，呛咳、咯泡沫状痰带血丝等。浓度较高时可发生喉头痉挛或支气管痉挛，患者呼吸困难，有窒息感。高浓度硝酸烟与空气接触，释出二氧化氮，吸入后直接刺激支气管黏膜和肺泡细胞，最后导致肺水肿。铬酸雾除呼吸道刺激外，反复接触后可发生鼻中隔穿孔。
（3）口服强酸后，口腔黏膜糜烂，可产生不同色泽痂皮。食管及胃黏膜严重腐蚀，受损组织收缩变脆，严重时1～2d可发生穿孔。患者口、咽、喉头、食管、胃均有剧烈灼痛，恶心呕吐反复不已，呕吐物内含有血液和黏膜组织。虽有口渴，但因喉头水肿和痉挛，吞咽困难，严重者可以窒息。由于大量强酸吸收入血，可有酸中毒。肝、肾均呈明显损害征象。广泛组织坏死及剧痛则可导致休克，患者逐渐出现意识障碍，终至呼吸中枢麻痹而死亡。积极治疗而恢复的患者，以后由瘢痕组织收缩而致食管及胃狭窄或粘连性肠梗阻等后遗症。草酸口服后因低血钙可致手足搐搦。
3．辅助检查要点可根据病情检查肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱、血气分析、心电图等。
4．中医辨证要点
（1）邪毒蒙蔽型：邪毒蒙蔽型的主要病机是邪毒内陷心包，蒙蔽神明，或夹痰蒙蔽神明。主症：昏迷、惊厥。分闭证与脱证。闭证以牙关紧闭、口噤不开、大小便闭、肢体痉挛、痰涎壅盛、面白唇黯、静卧为烦、四肢不温为特点。脱证以目合口张、鼻鼾息微、手撒肢冷、汗多、大小便失禁、肢体软瘫、舌痰、脉微欲绝为特点。
（2）邪毒攻心型：邪毒攻心型的主要病机是邪毒上攻于心，心气心阴被耗，心失所养。主症：心悸、胸闷、气急、脉结代、脉数或缓等。
（3）邪毒阻肺型：邪毒阻肺型的主要病机是邪毒闭阻肺气，肺失宣降。主症：咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、紫绀等。
（4）毒陷厥阴型：毒陷厥阴型的主要病机是邪毒内陷厥阴，耗液伤津，阴虚阳亢，肝风内动。主症：肌肉震颤、四肢抽搐等。
（5）毒伤少阴型：毒伤少阴型的主要病机是邪毒蓄积于肾，耗伤肾气，气化失常。主症：尿少、尿闭等。
鉴别诊断策略
结合患者经口误服强酸，呼吸道吸入大量酸雾，皮肤接触强酸类而致腐蚀性灼伤等病史特点一般可作出诊断。
简明诊断流程
治疗措施
1．应急处理保持呼吸道通畅，维持生命体征平稳。
2．西医治疗
（1）一般治疗：尽早建立输液通路，必要时建立人工气道，及时人工辅助通气，充分给氧，迅速纠正低氧血症，维持水、电解质和酸碱平衡等。
（2）药物治疗
①皮肤灼伤可立即用大量流动水冲洗，至少10min。然后局部用中和药，如2％～5%碳酸钠、1％氨水或肥皂水，以后再用水冲洗，以防酸进一步渗入。草酸及氢氟酸灼伤，局部及静脉注射10％葡萄糖酸钙。酸灼伤处肿胀较轻，创面渗液少，如无全身中毒征象，输液量较非化学性皮肤烧伤可相应减少。
②浓酸雾吸入引起呼吸道损伤的处理原则：可用5%碳酸氢钠溶液雾化吸入，如咳嗽频繁，并有气急、胸闷等症状，可用0.5%异丙肾上腺素1ml和地塞米松2mg，加水至3ml雾化吸入，需要时应用解痉、祛痰、抗感染药物。