第十九节 黄疸 (2)
3．尿道狭窄由于尿道先天性、炎症性、外伤性等不同原因，使纤维组织增生代替了正常的尿道海绵体，形成瘢痕，导致尿道管腔狭窄，严重者可导致尿潴留。尿道触诊检查可触到尿道变硬呈索状。行尿道探通术时金属探子在狭窄处受阻，尿道造影检查能在造影片上显示狭窄部位、程度及长度等。
4．尿道损伤常有骑跨伤或挤压伤引起骨折的病史，因伤处疼痛引起尿道括约肌痉挛或尿道连续性中断导致排尿困难，但可有与排尿无关的尿道流血，较晚就诊的患者多有尿潴留。根据典型的外伤史和局部体征，必要时辅以尿道造影，不难明确诊断。
5．尿道结石多来自上尿路，在排出过程中嵌顿于尿道内，突然发生排尿困难乃至尿潴留，伴有剧烈疼痛。嵌顿于前尿道的结石可通过触诊发现，后尿道结石可做直肠指检或借尿道探条触及。X线检查可确定诊断。
6．膀胱颈梗阻早期排尿迟缓，尿线无力，后期出现尿潴留。膀胱镜检查可见到膀胱颈部后唇抬高或整个颈部呈环状隆起。此外，尚可见到膀胱小梁憩室等。排泄性膀胱尿道造影，排尿时膀胱颈部不能开放或不完全开放，膀胱颈部的左右及后唇均突入尿道内口呈环状狭窄。
7．膀胱结石当结石长期梗阻膀胱出口时，可引起排尿困难、尿潴留。但排尿时，尿流突然中断，阴茎头部剧痛，患者痛苦万分，满头大汗，全身摆动，是膀胱结石的典型症状。腹部平片大多可以显示结石阴影。
8．神经性膀胱功能障碍表现为排尿困难和尿潴留，也可继发尿路感染、结石、肾积水和肾功能损害。这类患者常有神经系统损害的病史和体征，往往同时伴有肛门括约肌松弛、反射消失和下肢感觉、运动障碍。尿动力学检查可以确定诊断并鉴别病变类型。
（1）逼尿肌无反射：大多由下运动神经元病变引起，少数由感觉神经元病变或下尿路长期梗阻使逼尿肌过度牵拉失去收缩能力所致。这种膀胱呈松弛性瘫痪，排尿须用腹肌压力，常有大量残余尿。膀胱内压测量的图形呈低平曲线、坡度极低，膀胱过度充盈时仍无膨胀感及尿意，用各种刺激均不能激发逼尿肌收缩。
（2）逼尿肌括约肌功能协同失调：排尿时逼尿肌收缩和膀胱颈开放、尿道括约肌松弛必须协同进行，才能将尿液排尽，如果因神经系统病变，逼尿肌和括约肌的动作协同失调则尿液将不能排尽或完全不能排出。尿动力学检查常显示排尿期膀胱内压升高，而尿流率却降低。
简明诊断流程
治疗措施
1．应急处理治疗原则是解除病因，恢复排尿。但有时病因不明或一时难以解除，可先做尿液引流以后再做处理。
2．西医治疗
（1）病因治疗：病因明确并有条件解除者应立即解除病因，恢复排尿，如包皮口或尿道狭窄粘连时，局部扩张或切开即能恢复排尿。低钾血症者补钾后即可恢复排尿。
（2）导尿：若经耻骨上膀胱区热敷或针刺等治疗仍不能排尿，急诊处理可行导尿术。导尿是急性尿潴留最常用且有效的方法，导尿时应注意以下问题的发生：①导尿时应使尿液缓慢排出放完，防止膀胱内压迅速降低而引起膀胱内出血；②导尿应严格无菌操作，避免引起感染；③估计排尿功能一时难以恢复时应留置导尿管，最好采用硅橡胶尿管。
（3）手术处理：急性尿潴留病人在不能插入导尿管时，可采用粗针头耻骨上膀胱穿刺的方法吸出尿液，可暂时缓解病人的痛苦。耻骨上膀胱穿刺造瘘术或行耻骨上膀胱切开造瘘术是导尿失败后的常用措施，亦可暂时解除患者痛苦。
3．中医治疗其证型分虚、实两大证类，实证见于肺热气壅、湿热蕴结、肝郁气滞和瘀积内阻；虚证表现为肾阳虚衰、肾阴亏耗和脾虚气陷。阳虚衰证以济生肾气丸加减；肾阴亏耗证以知柏地黄汤加减；瘀积内阻证以抵当汤加减；热气壅证以黄芩清肺饮加减；湿热蕴结证以八正散加减；肝郁气滞证以沉香散加减；脾虚气陷证以补中益气汤加减。
常见误诊原因分析与对策
明确排尿困难的原因，除了机械性梗阻所导致的排尿困难，也不要忽略神经源性或肌源性原因。明确引起排尿困难的具体疾病，常见病如尿道炎症、外伤、前列腺肥大、膀胱结石等，也应高度注意肿瘤、尿道憩室等疾病的鉴别。在处理排尿困难的同时，也要对基础疾病进行治疗，并应对排尿困难引起的合并症给予处理。
第二十一节 血尿
血尿（hematuria）包括镜下血尿和肉眼血尿，前者是指尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上，后者是指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见血尿。
诊断策略
1．问诊要点重点询问病史、既往史、伴随症状。
2．查体要点重点查体腹部、肾脏、输尿管、膀胱、外阴、前列腺。
3．辅助检查要点
（1）尿常规，了解有无尿路感染。
（2）膀胱及下尿路B超。
（3）X线检查尿路平片。
（4）血液的常规、凝血功能等检查。
（5）肾盂造影、膀胱镜检查等，了解有无尿潴留、膀胱或下尿路结石。
4．中医辨证要点
（1）辨病位：尿血的病位主要在膀胱和肾。与心、脾、肺、小肠有密切关系。
（2）辨外感内伤：外感所致的尿血，以邪热为主，发病急骤，初起多见发热恶寒等表证；内伤所致的尿血，一般起病较缓慢，先有阴阳偏盛，气血亏虚或脾肾虚衰的全身症状，其后表现尿血。
（3）辨虚实：实证有风火实邪或瘀血内结不同；虚证有阴虚、气虚、脾虚、肾虚之分。
（4）辨阴阳：尿血以肾阴不足，阴虚火旺为多见，若日久不愈，阴损及阳，阴阳俱虚。
（5）辨血色：尿色微红，一般出血量较少；尿色较深，为出血量大；尿色鲜红，属火盛迫血；尿色淡红，为气血亏虚，气不摄血；尿中夹有血丝、血块者，属瘀血内阻之证。
鉴别诊断
1．血尿的确定确定真性血尿或假性血尿，正常人尿中不含有或仅含有微量红细胞。12h尿沉渣计数红细胞<50万，或<3万/ｈ(女性<4万/ｈ)。离心尿每高倍镜下不超过3个红细胞(3个/ＨＰ)。正常人超过3个/ＨＰ的只占3%，因而超过此值时，即为镜下血尿。肉眼见尿液呈血红色或有血凝块，则为肉眼血尿。由尿路以外因素如月经、子宫、阴道出血、痔出血等污染尿液或其他因素致血液混入尿中的血尿称假性血尿，需加以鉴别。此外，尚需排除下列情况。
（1）药物性红色尿：某些药物如氨基比林、硝基呋喃妥英或大黄(在碱性尿中)，某些染料试剂如刚果红、酚磺肽(酚红)、磺溴肽钠等药物色素所致的红色尿，此时尿液虽呈红色，但镜检无红细胞，尿潜血试验阴性。
（2）血红蛋白尿或肌红蛋白尿：常见于急性溶血、挤压伤、重度烧伤、蛇咬伤、疟疾及中毒如三氯化砷、酚、氯仿、一氧化碳等。此时尿液镜检无红细胞或仅发现有少量红细胞，而尿潜血试验呈阳性。
（3）紫质尿：由于吡咯新陈代谢障碍所致的血紫质病或铅中毒时，可产生大量紫质而引起紫质尿。血紫质病患者的尿放置或日晒后可呈红色、棕红色或葡萄酒色。但尿液不浑浊，镜检无红细胞，尿潜血试验为阴性，而尿紫胆原试验呈阳性。
2．确定出血部位及原因在确定为真性血尿后，应进一步依据患者的年龄、性别及血尿与排尿的关系、血尿的特点、伴随症状等，对出血部位及病变性质作出判断。
（1）年龄与性别：小儿时期的血尿多见于急性肾小球炎、泌尿系畸形及梗阻、膀胱或尿道结石、肾胚胎瘤晚期及遗传性肾炎等。青少年及中年出现的血尿，常见于慢性肾小球肾炎、局灶性肾炎、良性急性(非链球菌性)出血性肾炎，其次为肾或输尿管结石、肾结核、泌尿系一般细菌感染(尤其中年女性)，在中青年男性前列腺炎亦属常见。50岁以上，男性应多考虑前列腺增生或癌，肾、输尿管或膀胱肿瘤；女性常见于泌尿系感染、膀胱出口梗阻、膀胱或尿道肿瘤。此外，对高龄血尿患者尚需考虑心血管病(如高血压性肾病、充血性心力衰竭时的肾淤血)及内分泌代谢障碍性疾病(如痛风肾、糖尿病肾病)所引起的血尿。
（2）血尿与排尿的关系：依据血尿出现时间的先后可分为初程血尿、终末血尿、全程血尿。初程血尿主要是尿道病变所致，终末血尿为膀胱颈、三角区、后尿道、前列腺病变所引起。全程血尿则来自上尿路或膀胱，可用尿三杯试验鉴别。与排尿无关的尿道出血，称尿道流血或尿道溢血，多由尿道内疾病引起。
（3）血尿的特点
肾脏病变引起的血尿为全程性，色呈暗红色或浓茶样，常伴有条状血块，有时可发现管型，一般不伴有膀胱刺激症状。
膀胱或膀胱颈部病变引起的血尿为全程或终末性，色较鲜红，常伴有不规则血块，尿镜检无管型，多伴有排尿不适症状。
尿道、前列腺病变引起的血尿呈鲜红色，前尿道出血多呈滴沥状，后尿道及前列腺出血为终末血尿，且多伴有膀胱刺激症状及排尿困难等表现。
3．伴随症状
（1）血尿伴剧痛(肾绞痛)：提示肾或输尿管结石，或为血凝块脱落的肿瘤组织的下移。少见病有下腔静脉后输尿管(合并结石时)、自发性肾破裂(多见于病理性肾脏)、肾动脉瘤自发破裂等，均可表现为剧烈的腰腹痛伴不同程度的血尿。自发性肾破裂或肾动脉瘤破裂有时可因严重出血而出现失血性休克，临床上应特别注意鉴别。老年无痛性肉眼血尿，首先考虑肿瘤。
（2）血尿伴膀胱刺激症状：最常见的原因是下尿路感染。但若症状持续且进行性加重而用一般药物治疗无效时，应考虑膀胱结核、膀胱结石或肿瘤合并感染，如病程短，两次发作间症状完全消失者，多为非特异性膀胱炎、前列腺炎以及尿路邻近器官疾病。少见病有成人输尿管囊肿、膀胱输尿管反流、盆腔脂肪增多症及膀胱软斑症等。
（3）血尿伴有发热、寒战等全身感染症状：应考虑肾脓肿或肾周脓肿及急性细菌性前列腺炎、膀胱输尿管反流、前列腺脓肿等。
（4）血尿伴水肿、尿少、高血压：见于肾炎、高血压病肾损害。
（5）血尿伴腹部肿块：单侧者应考虑为肾肿瘤、肾积水、肾下垂、异位肾等，双侧者见于多囊肾。少见病有重复肾畸形、囊性肾癌、肾软斑症、膀胱平滑肌肉瘤等。
（6）血尿伴其他部位出血：应考虑血液病、感染性疾病及其他全身性疾病。
（7）血尿伴排尿困难：多为结石、肿瘤、异物及前列腺增生所致。少数为成人输尿管囊肿、前列腺摘除术后前列腺癌、先天性尿道憩室、成人后尿道瓣膜病、原发性精囊癌等。
（8）血尿伴脓尿或乳糜尿：血尿伴脓尿一般提示尿路有感染，但应注意系原发性或继发性感染，乳糜血尿应考虑丝虫病。
简明诊断流程
治疗措施
1．应急处理治疗原则是解除病因、维持尿量、保护肾脏功能。
2．西医治疗西医治疗原则对血尿原因诊断明确者，针对病因治疗。对血尿原因诊断未能确立者，治疗原则如下：①追踪观察对青少年血尿患者，应每月做尿检查，对40岁以上的血尿患者，除尿检查外，应每年做一次IVP；②对症治疗血尿严重时应卧床休息，适当给予止血药，必要时可输血，避免使用损害肾脏的药物。
3．中医治疗
（1）泻火法：外感实火者，清热泻火，此即釜底抽薪。内伤虚火者，滋阴降火，即“壮水之主，以制阳光，使阴复火平而血自宁。
（2）补虚法：久病尿血者，易致阴阳气血俱虚。故在辨证论治的基础上，或益气养血，或健脾补肾，或温阳摄血，同时，适当加入固涩收敛药牡蛎、金樱子等，以增强止血效果。
（3）止血法：根据病情采用凉血止血、活血止血、收敛止血，急则治标，对防止阴血重伤，气随血脱之危证，具有重要意义。
常见误诊原因分析与对策
血尿是多种疾患引起的一种表现，肾的轻微的局灶性感染、微细的结石、细小的肾肿瘤、肾小球疾患、肾血管系统的病变、多囊肾、遗传性出血性毛细血管扩张症、泌尿系统以外的原因引起的血尿、过敏性肾出血、肾毒性药物的使用如磺胺及庆大霉素等、心脏病激发肾脏的动脉栓塞等疾病容易误诊，对此类病人宜定期追踪，不明原因血尿的青少年，应每月做一次尿液检查，如镜下血尿持续存在，或尿蛋白≥500mg/24h，则很可能是肾小球疾病。50岁以上者，要密切注意肿瘤的可能性，应每半年做尿常规和尿细胞学检查，必要时做膀胱镜检查。如果血尿持续存在，追踪观察应在3年以上。有些患者血尿自行消失，亦应追踪半年以上。