第十二节 胸痛 (1)
胸痛是一种主观感觉，患者感到胸部疼痛不适。胸痛可来自胸壁、颈部、胸内器官和膈下器官的各种组织。如果疼痛来自皮肤和浅表组织，疼痛的部位比较局限，如果疼痛来自较深部的组织，则疼痛较为广泛而无法准确地指出疼痛部位，疼痛也可放射到胸部以外的其他部位。胸痛可分以下两种类型：①急性胸痛，疼痛急性发作，必须立即做出诊断和处理，常见有急性心肌梗死（或缺血）、肺栓塞、主动脉夹层、急性心包炎等；②慢性胸痛，慢性反复发作，发作时间短暂，发作间期患者无不适，可以从事工作和劳动，这类胸痛既有严重的心血管病如冠心病心绞痛，也可能为胸壁病变、心脏神经症等。
诊断策略
首先应尽快判断是否为急性致命性胸痛（根据胸痛的症状、检查与临床诊断，评价分析患者胸痛的性质，判断患者胸痛危险分级或是否需要紧急处理）。仔细了解病史、查体，特别注意胸痛是否伴有生命体征变化，如意识障碍、呼吸困难、低血压、休克、严重心律失常等，同时进行心电图、心肌损伤标记物及影像学检查等筛查潜在的高危胸痛患者。胸痛与心脏无关者则应做有关疾病的检查。
1.问诊要点病史：全面采集病史，详细了解胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式。
（1）胸痛部位和放射部位：位于胸骨后的胸痛，常提示是心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等；以心前区为主要疼痛部位的胸痛则见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等；胸部侧面的疼痛则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎；肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛；局限于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神经官能症等引起的功能性胸痛，也可以是结肠脾曲综合征等。放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛的典型症状，此外也可见于急性心包炎；放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死；放射到右肩的右胸痛常提示为肝胆或是膈下的病变。
（2）疼痛性质：当病人将自己胸部的不适感描述为压迫性、压榨性、闷胀感或是“重物压迫感”、“带子捆紧感”时，强烈支持心肌缺血性胸痛，最典型的情况是病人通过在胸前紧紧握拳来描述他的不适感；而刀割样锐痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞；主动脉夹层发生时多表现为突发的撕裂样剧痛，具有较强的特征性；表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝。
（3）疼痛时限：只是一瞬间或不超过15s的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛；持续2～10min的胸痛，多为稳定型心绞痛；而持续10～30min的则多为不稳定型心绞痛；持续30min以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛，这些疾病的疼痛持续时间长，不易在短时间内缓解。
（4）诱发和缓解因素：心肌缺血性胸痛，特别是劳力型心绞痛多由劳力或是情绪激动诱发，而休息或含服硝酸甘油后，胸痛即可缓解。大多数心绞痛在含服硝酸甘油后3～5min即可明显缓解，15min以上不缓解则可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛；食管痉挛的胸痛多在进食冷液体时诱发，有时也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛要慢；急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关，深呼吸可以诱发其加重，屏气时可以减轻。
（5）伴随症状：胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞；胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病；当胸痛同时伴有明显的呼吸困难时往往提示病变严重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多种情况。
2．查体要点对于急性胸痛病人，病情不允许医生有充分的时间进行全面、系统的体格检查，重要的是有针对性、有目的地根据病人的病史特征和个人的临床思维分析进行一些重点体查。
（1）首先要注意生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温，怀疑主动脉夹层时应测四肢血压。
（2）颈部有无异常血管搏动，气管有无偏移，有无颈静脉充盈或怒张等。
（3）胸部检查应注意胸廓有无单侧隆起，有无局部皮肤异常，有无触痛压痛。注意肺部呼吸音改变情况，有无胸膜摩擦音。
（4）心脏检查应注意心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音。
（5）腹部检查应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区。
（6）对怀疑肺栓塞的病人应检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据。
3．辅助检查要点
（1）血常规对判断有无感染存在是必不可少的检查。
（2）心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊急性心肌梗死的重要手段。
（3）D二聚体对急性肺栓塞的诊断有较好的支持价值。
（4）动脉血气分析、胸部X线检查有助于判断有无气胸和呼吸衰竭。
（5）大便潜血检查的主要目的是排除不典型的消化性溃疡。
（6）腹部B超则可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变是否存在。
（7）心脏超声、主动脉螺旋CT对主动脉夹层有很高的检出率。
（8）冠状动脉造影对反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病病人是有价值的检查手段。
4．中医辨证要点
（1）辨疼痛发生的部位：局限于胸膺部位，多为气滞或血瘀；放射至肩背、咽喉、脘腹、甚至臂、手指者，为虚损已显；胸痛彻背、背痛彻心者，多为寒凝心肺或阳气暴脱。
（2）辨疼痛性质：闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦者，多属气滞；天阴加重，多唾痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数者，属痰浊为患；心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌气短乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代者，多属心气不足之症。灼痛为灼热疼痛，兼烦躁气粗，舌红苔黄，脉数有力者，为热邪犯心所致；若胸闷而灼痛阵发，痰稠，苔黄腻，脉弦数，为痰火所致；灼痛兼见心悸，眩晕，五心烦热，口干，盗汗，舌红少津，脉细而数者，属心阴不足，心火内炽，阴虚内热之证。胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴有畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细，为寒凝心脉所致；绞痛兼见四肢厥冷，脉细欲绝，冷汗如油，则为阳虚暴脱危重之象。刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，瘀点，脉涩或结代，由心脉瘀滞所致；隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数，常为气阴两虚表现。
（3）辨疼痛程度：疼痛持续时间短暂，瞬息即逝者多轻，持续不止者多重，若持续数小时甚至数日不休者常为重症或危候。一般疼痛发作次数多少与病情轻重程度成正比，即偶发者轻，频发者重。若疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为顺证，服药后难以缓解者常为危候。
鉴别诊断
1．胸腔内结构疾病
（1）心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定型心绞痛、急性心肌梗死，即急性冠脉综合征。另一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈。