书城养生《金匮要略增补》师承课堂实录
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第26章 阳毒升麻汤 (6)

(2)阳毒升麻汤 (6)

凡诸霍乱,忌与米饮,胃中得米即吐不止,但与厚朴、葛根饮。若冬瓜叶饮,沾渍咽喉而不可多与。若服汤时随服吐者,候吐定乃止,诊脉绝不通,以桂合葛根为饮,吐下心烦。内热汗不出,不转筋脉急数者,可犀角合葛根为饮。吐下不止,发热心烦欲饮水,可少饮米粉汁为佳。若不止,可与葛根、荠饮服之。霍乱吐多者,必转筋不渴,即脐上筑。霍乱而脐上筑者,为肾气动,当先治其筑,治中汤主之,去术加桂心。去术者,以术壅故也。加桂者,恐作奔豚也。霍乱而脐上筑吐多者,及下多者,霍乱而惊,霍乱而渴,霍乱而腹中痛,呕而吐利。呕而利欲得水者,皆用治中汤主之。

辨黄疸寒热疟病脉证并治

黄疸病

为什么要把黄疸和疟病合到一起,放在前面来讲呢?第一,尊重《脉经》,他王叔和就是这样合并的。第二,黄疸(除外内伤)和疟疾,也属于天行传染系列病。因此,我们给放到前面外感天行部分来讲。黄疸病,包括现代医学的黄疸肝炎、甲肝等传染病。

这篇来说,宋本内容和《脉经》相比,有条文缺失。另外,有些内容不是仲景原文,夹杂了脏腑内容,是王叔和参杂的。另外,条文顺序,宋本的颠倒混乱。《脉经》也是存在顺序问题。

1. 凡黄候,其寸口脉近掌无脉,口鼻冷,并不可治。脉沉,渴欲饮水,小便不利者,皆发黄。

你们对照一下宋本,看宋本有这条吗?这条是《脉经》的,我们把这条作为第一条。宋本整理的金匮,也是对失散的原文的搜集整理,一定会丢失不少内容。看金匮序文就知道了:于蠹简中得金匮三卷。都被虫子蠹了,因此难免阙文缺字,况且整理者也不是医学大家,更不懂伤寒理论。

凡是有身体发黄的证候(所谓黄候),如果寸口脉的寸脉以及波及关脉以上的部位,没有脉了,摸不到了,还口鼻冷的,是不可治了。这个黄候,指的是黄疸,不是身体无津血所养的那种萎黄,这个要分清。其实呢,不单是黄疸见到这个脉危险,其他病见到了也一样难治的。你想想,寸部脉摸不到,口鼻发冷,是心肺无阳了。口鼻发冷,一定还会发青的。那么,寸部无脉,尺部会有的,有也是虚弱的,真阳可是不足了,阴寒极盛。还不是脱阳,脱阳要发热的。这个是真阳一点一点耗尽的味道。临床我们见到病人临终,有两个情况:一个是一点一点的慢慢耗尽真阳,逐渐发冷发凉而死去,就类似这种;一个是脱阳,面色红,出汗如油,呼吸急促而亡的。

这条说黄疸见到这个情况,不治。意思是强调一下,黄疸都是有水湿的,一般都是水热互结而发黄。也有寒湿发暗黄的,也有血瘀伴水湿发黄的。总之,都和水饮有关。黄疸,有水饮了,水饮本身的根本原因是虚寒造成的。还出现上焦无阳,口鼻发冷,这一定是水饮旺盛至极了,因此,难治了。他大概就是说的这个意思。

“脉沉,渴欲饮水,小便不利者,皆发黄。”这句很重要,直接指出黄疸的根源所在。脉沉,主里;口渴,要喝水,这是有热。口干不欲饮,才是寒。小便不利,是里面水气不化,水湿停聚。这水饮加上热,就要外蒸而发黄疸的。应该是阳明太阴并在(湿和热),就是水饮和热互结,不同的就是彼此有偏盛。偏热,就黄的鲜明,如橘子;偏寒湿,就暗黄黑黄。

黄疸的辨证,除了主要的水饮和热的关系以外,还要注意一项,就是血瘀。比如,常规治疗无效的,就要看是否有血瘀了。这才是黄疸辨证的关键,显水平的。

2. 腹满,身痿黄,躁不得睡,属黄家。

首先,身体皮肤痿黄,就是像庄稼缺水干涸的那种,枯黄。这个时候,就要鉴别了,到底是血虚的那种痿黄,还是黄疸的枯黄痿黄呢?他条文给讲了,要有两个条件,才能确定是属于黄疸。一个是腹满。一个是烦躁不能睡觉,失眠。为什么这样说呢?

因为黄疸呢,原因就是水热互结以及血瘀瘀热。或者水饮湿邪偏盛,或者热邪偏盛。有太阴水湿,自然要腹胀腹满,有阳明瘀热,也要腹胀腹满。中焦有瘀热湿邪的,要烦躁,影响睡眠。也就是医经家说的胃不和则寝不安。而那个血虚颜色断黄的,则是一派虚弱症而已。所以他条文说,只有具备这样证候的黄,才属于黄疸范畴。

3. 寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹,痹非中风,四肢苦烦,脾色必黄,瘀热以行。

这条有脏腑概念,不该是仲景语。怀疑是王叔和加入的。

学生:脾色必黄—皮色必黄?脾色必黄就成了《内经》的五行理论的正常生理范畴了。

脾色必黄?有很多脾虚和脾实的病人,也没见到都黄疸不是?我们讲解这条,要把那个“脾”字去掉。即寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹,痹非中风,四肢苦烦,(脾)色必黄,瘀热以行。

寸脉浮而缓,该是太阳中风的脉象。但是也有不是太阳中风的。他后面就说了,浮则为风,是在表之意。缓为痹,是说湿邪阻滞在表,脉也可以见缓,缓,就是缓和微有弱象,微微涣散的那个样子。这个浮缓脉,不是太阳中风,不要误断。怎么才能不误断?看身体是否发黄而已。

“四肢苦烦,色必黄,瘀热以行。”再见到四肢苦烦,就是手脚热,放哪里都不舒服的意思。

学生:太阴外证和阳明里热?

对的,就是这个意思。“太阴中风,四肢烦疼……”四肢症状啊,多属于太阴家。太阴蕴含津血,开本全身,它不足,现实四肢不养而难受。要是见到烦疼,是太阴,而如果手脚烦热,就有阳明家参与了。

学生:这个烦热,一般是指手足心吗?

也指四肢肌肉关节疼热。你以后见到这样的病,问问他手脚热不?有时候光看条文的意思,是不全面的。

学生:热就是阳明蕴热了吗?

烦热的厉害,就要考虑阳明。同时看看舌苔,就决定了。

学生:舌红欠润苔燥?

舌苔黄!会燥吗?还有湿邪呢!

这样,外有湿邪阻滞,内有瘀热不能外发,就“必色黄”。这条啊,就是论水热互结而痹阻,导致瘀热。理解没有?

学生:痹非中风,而是湿热痹阻?

是的。不要误断为太阳中风。

4. 师曰:病黄疸,发热烦喘、胸满口燥者,以病发时,火劫其汗,两热相得。然黄家所得,从湿得之。一身尽发热,面黄,肚热,热在里,当下之。

这条是个倒句。要先看后面这句:然黄家所得,从湿得之。一身尽发热,面黄,肚热,热在里,当下之。他说呀,黄疸病啊,都是以湿邪水饮为根源的。如果是热偏盛的呢,见到全身发热了,脸色胶黄明润,肚子感觉里外都热。这是阳明热偏盛,是里证,要用下法。

“病黄疸,发热烦喘、胸满口燥者。”那么黄疸病人,见到发热,烦躁,气喘,胸闷,口燥咽干的,这是怎么回事?“以病发时,火恐其汗,两热相得。”是因为人家得了黄疸,有里热,你医生见到人家发热,不辨里外,以为是表证,用热疗火熏,搞“汗蒸”,热上加热,热邪上攻导致的。

5. 疸而渴者,其疸难治;疸而不渴者,其疸可治。发于阴部,其人必呕;阳部,其人振寒而发热也。

“疸而渴者,其疸难治;疸而不渴者,其疸可治。”这个很关键。就是在强调津液的问题。黄疸是湿热不化津液,本身就存在津液不足。口渴,是伤了津液,胃气就要损伤,就不好治疗,难度大了。如果不渴呢,说明津液还没伤损太多,还容易治疗。

“发于阴部,其人必呕;阳部,其人振寒而发热也。”阴部,是指里。阳部,是指表。湿邪在里,是太阴,要水湿瘀热上逆而呕。在表蕴积,就营卫不和,有表证的恶寒发热表现。湿邪在表,热被阻隔不能外透;湿邪不化津液,就会表虚恶风寒。

6. 黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧为难治。

这条啊就是个黄疸病痊愈的周期规律,不一定都这样的,心里有个印象就行。“十八日为期,”就是说,湿邪为根源,是阴邪,以6天为基数周期进行推算,一般3个周期,18天,可以治疗痊愈。“治之十日以上瘥。”正确的治疗,要10天以上才能初步痊愈。要18天才彻底恢复。“反剧为难治。”如果辨证无误,10多天了,反而加重了,这个黄疸病就很重,很复杂,不容易治疗了,要恶化。那个胆总管瘀阻的,就有这样的。甲肝严重的,必死的,就这样。

7. 趺阳脉紧而数,数则为热,热则消谷;紧则为寒,食即为满。尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏,谷气不消,食谷即眩,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒,热流膀胱,身体尽黄,名曰谷疸。

这条是王叔和搞的,把五脏辨证的内容给混合进来了。他混淆他的,我们也不能越过不讲不是?我们用三阴三阳的理论来解。

“趺阳脉紧而数,数则为热,热则消谷;紧则为寒,食即为满。尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾。”这句,要这样的顺序来理解:趺阳脉紧而数,数则为热,热则消谷;紧则为寒,食即为满。趺阳脉紧为伤脾。尺脉浮为伤肾。趺阳脉,就是足背那个动脉,主中焦。阳明和太阴。它是候整个“胃气”的,就是元气,谷气。它要是绝了,人也就绝混无生了。

“趺阳脉紧而数,数则为热,热则消谷;紧则为寒,食即为满。趺阳脉紧为伤脾。”是说这个脉紧张有力而跳的急数。这个脉有两个含义。数,代表有热,是指的阳明。紧,代表有寒,寒能束脉,就紧啊。是指太阴证候。阳明有实热,就消谷善饥。同时,太阴有寒,就要停水饮,腹满。这样一来,吃的东西就消化不了,停饮停食了。

学生:一掺合就是厥阴。

是的,这是寒热错杂了。

“尺脉浮为伤肾。”这句在六纲上的理解呢,就是浮为风邪,代表外来的。尺脉主下焦。是下焦受外邪干扰了。什么原因呢?它后面就讲了:风寒相搏,谷气不消,食谷即眩,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒,热流膀胱,身体尽黄,名曰谷疸。他说,这中焦有热和水饮、食积夹杂了。多吃了东西就要眩晕,是中焦的水热食积加重了,就要上逆造成的。胃中的这个湿热食积下走于下焦,这下焦也成了湿热,就会小便不利了。

“阴被其寒,热流膀胱,身体尽黄,名曰谷疸。”阴被其寒,是太阴有寒,加一句,“阳被其热”,就是阳明有热。成了水热互结,热偏盛,湿热侵于下焦,就小便不利,甚至要大便热溏的。这样一来啊,湿热互结,小便不利,湿邪不得排出,就外蒸而发黄了。这个原因导致的黄疸,叫做“谷疸”。多食不消化而湿热互结是原因。无论西医的什么类型的黄疸,只要有这个证候,就叫谷疸。这条都理解了没有?

学生:尺脉浮为伤肾,这个浮是说只有尺脉浮吗?和太阳的脉浮不一样呢?

这个尺脉浮,就是尺脉浮的厉害,其他的不明显。这个浮脉,是中焦的湿热下注造成的。很多的尿路感染、肚子着凉腹泻等,都可以见到。寸浮上焦外感,关浮中焦痞闷,尺浮下焦受邪。

学生:但是表证的浮脉往往三个部位都浮吧?

三部俱浮固然是太阳表证。如果分部独浮,就不能臆断了。况且浮脉不一定都是太阳,也有阳明外证啊。也还有三阴外证啊。独脉昭昭,一纲而已。兼脉同见,多纲合病。

学生:“阳明有实热,就消谷善饥”以前有老师说,消谷善饥多是胃强脾弱,老师怎么看?

消谷善饥多是胃强脾弱?那就要谷疸了。难道消谷善饥的都要谷疸不成?从脏腑上讲,脾弱了就不能消谷,怎么还消谷善饥?脾约的人不散精,严重了被大便憋得吃不下饭,是什么道理?他根本就没胃口了。胡说可以,但要经过思考,最怕不思考就顺嘴胡说。正确的讲法该是:消谷善饥而消瘦,为胃强脾弱。脾弱不能把营养精微运化全身,肌肉无营养,就消瘦,光吃不吸收。

8. 阳明病,脉迟者,食难用饱,饱则发烦,头眩,小便必难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。

这条才是仲景家的原文。阳明病,胃家实。会有大便实的。不然,后面不能说下之腹满如故。他患者有阳明里实,胃口没问题,食欲可以,但是不敢吃荤,吃了就要发烦头晕的。为什么?因为脉迟,是里面还有寒饮夹杂。你越吃越不消化,中焦负担越重,就越不能制约湿热而上逆。湿热互结,水气不化,或者湿热下注,都可以小便不利。

学生:吃完就想睡觉,和这个头晕是不是类同?

严重的会有点关系。

“虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。”看到有阳明实证,就给通下,泻下后,肚子还是胀满。是因为太阴寒饮的缘故,太阴病就有典型腹满啊。脉迟,是太阴有寒饮的意思。要结合证候去分别。“此欲作谷疸。”出现上述证候,就是湿热饮食互结,要出现谷疸了。

这两条,对比着一看,他说的归根结底就是一个意思而已,一个从五脏辨证论,一个从六纲论。

9. 额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,名曰女劳疸。腹如水状,不治。