【临床表现】 1．症状潜伏期2～3周，起病缓慢，有发热、头痛、乏力、咽痛、咳嗽、食欲减退、恶心、呕吐、肌肉酸痛等，头痛可显著，体温可高达39℃，热度恢复正常后尚可遗有咳嗽，伴胸骨下疼痛，但无胸痛。发热可持续2～3周。发病2～3d后出现明显的呼吸道症状，如阵发性刺激性呛咳，咳少量黏痰或黏液脓性痰，有时痰中带血。
2．体征咽中度充血。耳鼓膜常有充血，约15％有鼓膜炎。颈淋巴结可肿大。少数病例有斑丘疹、红斑或唇疱疹。胸部一般无明显异常体征，约半数可闻干性或湿性啰音，10％～15％病例发生少量胸腔积液。可并发鼓膜炎或中耳炎。
【实验室检查和其他检查】
1．实验室检查
（1）血象：周围血白细胞总数正常或稍增多，以中性粒细胞多见。
（2）病原学检查：痰、鼻和咽拭子培养可获肺炎支原体。
（3）血清学检查：血清病原抗体效价＞1：32、链球菌MG凝集试验，效价≥1：40为阳性，连续两次4倍以上增高有诊断价值。起病后2周，约2／3的患者冷凝集试验阳性，滴定效价＞1：32，滴度逐步升高，有诊断价值。
2．影像学检查X线胸片肺部病变表现多样化，早期间质性肺炎，肺部显示纹理增加及网织状阴影，后发展为斑点片状或均匀的模糊阴影，近肺门较深，下叶较多。约1／5有少量胸腔积液。儿童可见肺门淋巴结肿大。肺炎常在2～3周内消散，偶有延长至4～6周者。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据①发热、咳嗽等呼吸道症状，咽部充血、颈淋巴结肿大等表现，X线胸片提示肺部炎症阴影可初步确定肺部炎症。②痰、鼻和咽拭子培养可获肺炎支原体即可确诊，血清学检查阳性有一定的参考价值。
2．鉴别要点
（1）病毒性肺炎：症状与支原体肺炎相似，依赖于下呼吸道分泌物或肺活检标本做培养分离出病毒方可确诊。
（2）军团菌肺炎：痰少而黏，可痰中带血。支气管抽吸物、胸腔积液、支气管肺泡灌洗液做Giemsa染色可以查见细胞内的军团杆菌。
【治疗】
1．内科治疗最有效的抗生素是红霉素族。红霉素、四环素、卡那霉索、链霉素、氯霉素等作用于核蛋白体的抗生素，可抑制或影响支原体的蛋白质合成，有杀伤支原体作用。如红霉索0．5g，4／d；多西环素0．1g，2／d。疗程2～3周。咳嗽剧烈时可用可待因15～30mg，3／d。
2．中医辨证论治同肺炎链球菌肺炎的中医治疗。
【预防】加强锻炼，提高机体抵抗力。
支气管哮喘
支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、气道上皮细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。特征为气道变应性炎症、气道高反应性。常表现为不同程度的可逆性气道阻塞症状，如反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等。多认为儿童患病率高青壮年。约40％患者有家庭史。本病属中医“哮证”范畴。
【病因与发病机制】
1．病因哮喘的病因还不十分清楚。哮喘发作受遗传因素和环境因素两方面的影响。在遗传方面可能是与多基因遗传有关；患者个体变应性体质和环境的影响常常为其高危因素。
环境因素主要为某些致敏原，生物性致敏原如尘螨、花粉、动物毛屑、细菌、病毒、原虫、某些植物释放的一些致敏物质、某些食物成分等，非生物性致敏原如某些药物、某些有机化合物。气候变化、运动等可触发哮喘发作。
2．发病机制哮喘的发病机制尚未完全清楚。目前认为哮喘发作与变态反应、气道炎症、气道高反应性、神经因素等有关。
（1）免疫学机制：体液免疫和细胞免疫均参与发生过程。抗原通过抗原递呈细胞激活T细胞，致敏的T细胞（主要是Th2细胞）释放细胞因子如白细胞介索（IL），部分IL再激活B细胞，使B细胞合成并分泌特异性IgE，这类IgE与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表现的IgE受体结合。如机体再次进入同类抗原，则抗原与结合于细胞表现的IgE发生偶联，使相应细胞释放多种炎性介质像血小板活化因子之类，引起血管通透性增高、炎性细胞浸润、支气管黏膜水肿、腺体分泌增多等，产生哮喘症状。
（2）气道炎症：炎症刺激，使某些细胞如Th2细胞产生细胞因子，这些细胞因子进一步激活巨噬细胞、肥大细胞、嗜碱性粒细胞等，使这些细胞再释放大量细胞因子，加重对组织的损伤。另外，细胞因子及环境因素使气道上皮细胞分泌内皮素-1等使气道黏膜上皮下的纤维细胞和平滑肌细胞增生，引起气道重塑；血管内皮细胞及气道上皮细胞产生的黏附分子使白细胞与血管内皮细胞黏附，促进白细胞进入炎症部位，加重气道炎症过程。
（3）气道高反应性：抗原或其他刺激作用下，释放的细胞因子等损伤气道上皮细胞，使上皮下神经末梢暴露，导致气道呈现高反应性。
（4）神经机制：支气管受自主神经支配，有胆碱能神经、肾上腺素能神经、非胆碱能非肾上腺素能神经等。支气管哮喘的发生常表现为β-肾上腺素能受体功能低下、迷走神经功能亢进，且非胆碱能非肾上腺素能神经释放的舒张支气管平滑肌的神经递质如一氧化氮与收缩支气管平滑肌的神经递质如神经激肽平衡失调，导致支气管平滑肌收缩。
【病理】肉眼观察可见肺泡高度膨胀、肺气肿，支气管、支气管分支及终末细支气管内有黏稠痰液及黏液栓。组织学检查见支气管壁增厚，黏膜及黏膜下血管增生，嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润，纤毛上皮细胞脱落、杯状细胞增殖，支气管分泌物增多等。若哮喘长期反复发作，可出现支气管平滑肌肥厚、上皮细胞基底膜增厚，肺组织重构、周围肺组织对气道的支持作用消失。
【临床表现】
1．症状发作性呼气性呼吸困难，常伴有哮鸣音，严重者可出现端坐呼吸。
可有咳嗽、咳痰、大汗等症状，甚至烦躁不安、神志模糊之类的神经系统表现。持续数分钟、数小时、数天不等。可自行缓解或用支气管舒张药缓解。哮喘发作的一个特征是夜间或凌晨发作或加重。
2．体征非发作期体检无特殊变化。发作期胸部过度充气状态，呼气延长、广泛哮鸣音。当哮喘症状不重或严重时，则可能听不到哮鸣音。严重者则可能有发绀、心率增快、奇脉、胸腹反常呼吸等。
【并发症】发作时可并发肺不张、气胸、纵隔气肿等。长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病等。
【实验室检查和其他检查】
1．血常规检查发作时可有嗜酸性粒细胞增高，并发感染者则白细胞总数及分类中中性粒细胞增多。
2．痰液检查痰液涂片在显微镜下可见嗜酸性粒细胞增多。合并呼吸道感染者则痰液涂片染色或细菌培养及药物敏感试验有助于病原菌的诊断和指导用药。
3．呼吸功能检查
（1）通气功能检测：哮喘发作时，呈阻塞性通气功能障碍表现，第一秒用力呼气量（FEV1）、FEV1占用力肺活量比值（FEV1／FVC％）、最大呼气中期流速（meanmaximuexpiratoryflow，MMEF）、呼气峰值流速（peakexpiratoryflow，PEF）均减少。肺容量指标如用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加。缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复。
（2）支气管舒张试验：测定气道气流受限的可逆性。吸入支气管舒张药如沙丁胺醇，如FEV1较用药前增加＞15％，且其绝对值增加＞200ml，即为舒张试验阳性。
（3）支气管激发试验：测定气道反应性。吸入激发剂如乙酰胆碱、组胺后，通气功能下降、气道阻力增加；运动亦可诱发气道平滑肌痉挛，使通气功能下降。适用对象：FEV1，在正常预计值的70％以上的患者。在设定的激发剂量范围内，如FEV1下降＞20％，可诊断为激发试验阳性。
（4）PEF及其变异率测定：PEF可反映气道通气功能的变化。哮喘发作时，PEF下降。结合哮喘发作特点为夜间或凌晨发作或加重，其通气功能下降情况，若昼夜PEF变异率≥20％，则与哮喘发作的昼夜节律性变化的特点。
4．动脉血气分析哮喘发作时表现为缺氧，PaO2下降，由于过度换气导致PaCO2下降，pH值上升，表现为呼吸性碱中毒；重症哮喘，气道阻塞严重，缺氧加重并出现CO2潴留，PaCO2上升，表现为呼吸性酸中毒；若缺氧明显，则可合并代谢性酸中毒。
5．胸部X线检查哮喘发作早期可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；缓解期多无明显异常。并发感染者则肺纹理增多及炎性浸润影。
6．特异性变应原检测
（1）体外检测：变应性哮喘患者血清特异性IgE可较正常人明显增高。
（2）在体试验：皮肤变应原测试，通过皮肤点刺等方法，逐一对患者生活环境的可疑变应原进行测试，皮试阳性者说明患者对该变应原过敏。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断标准
（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽等，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染等有关。
（2）发作时双肺可闻及散在性或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
（3）经治疗或自行可缓解。
（4）排除其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
（5）临床表现不典型者至少应有下列三项之一：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20％。
满足（1）～（4）条或（4）～（5）条者，可以诊断为支气管哮喘。
2．支气管哮喘的分期及病情严重程度分级支气管哮喘可分为急性发作期、慢性持续期、缓解期。
（1）急性发作期：表现为明显的呼气性呼吸困难，可伴有哮鸣音。依据哮喘发作的程度分为轻度、中度、重度、危重四种情况（表2—1）。
表2-1哮喘息性发作的病情严重度的分级
临床特点〖〗轻度〖〗中度〖〗重度〖〗危重（呼吸停止）气短〖〗步行时〖〗稍事活动〖〗休息时体位〖〗可平卧〖〗喜坐位〖〗端坐呼吸讲话方式〖〗成句〖〗常有中断〖〗单字〖〗不能讲话精神状态〖〗可有焦虑／尚安静〖〗时有焦虑或烦躁〖〗常有焦虑、烦躁〖〗嗜睡、意识模糊出汗〖〗无〖〗有〖〗大汗淋漓呼吸频率〖〗增加〖〗增加〖〗常＞30／min辅助呼吸肌活动及三凹征〖〗常无〖〗可有〖〗常有〖〗胸腹矛盾运动哮鸣音脉率〖〗散在，呼吸末期〖〗响亮、弥漫〖〗响亮、弥漫〖〗减弱、无（次／分）〖〗＜100〖〗100～120〖〗＞120〖〗＞120或脉率变慢或不规则奇脉（收缩压下降）〖〗无［10mmHg（1．3kPa）］〖〗可有［10～25mmHg（1．3～（3．3kPa）］3．3kPa）］〖〗常有［＞25mmHg（3．3kPa）］〖〗无使用β2受体激动荆后PEF预计值或个人最佳值％〖〗＞80％〖〗60％～80％〖〗＜60％或＜无100L／min或作用时间＜2hPaO2（吸入空气）〖〗正常〖〗8．0～10．7kPa（60～80mmHg）〖〗＜8．0kPa［60mmHg（可有发绀）］PaCO2〖〗＜6．0kPa（45mmHg）〖〗≤6．0kPa〖〗＞6．0kPa（可能呼衰）SaO2（吸入空气）〖〗＞95％〖〗91％～95％〖〗≤90％pH值〖〗-〖〗-〖〗降低〖〗降低SaO2动脉血氧饱和度；1mmHg≈0．133kPa（2）慢性持续期：出现不同程度和（或）频度的喘息、咳嗽、胸闷等症状。根据其临床表现和肺功能可将慢性持续期的病情程度分为4级（表2-2）。
表2-2哮喘慢性持续期病情严重度的分级
分级〖〗临床特点
间歇
（第一级）〖〗症状＜每周1次，短期出现，夜间哮喘症状≤每个月2次，FEV1≥80％预计值或PEF≥80％个人最佳值，PEF或FEV1变异率＜20％轻度持续（第二级）〖〗症状≥每周1次，但＜每天1次，可能影响活动和睡眠。夜间哮喘症状＞每个月2次，但＜每周1次，FEV1≥80％预计值或PEF≥80％个人最佳值，PEF或FEV1变异率20％～30％中度持续（第三级）〖〗每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状≥每周1次，FEV1占预计值为60％～79％或PEF60％～79％个人最佳值，PEF或FEV1变异率＞30％严重持续（第四级）〖〗每天有症状，频繁出现，经常出现夜间哮喘症状，体力活动受限，FEV1＜60％预计值或PEF＜60％个人最佳值，PEF或FEV1，变异率＞30％（3）缓解期：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。
3．鉴别诊断
（1）心源性哮喘：心源性哮喘常发生于左心衰竭患者。多有高血压、冠状动脉粥样硬化等病史和体征。咳出痰液为粉红色泡沫样痰；两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大、心率增快、心尖部可闻及奔马律；病情许可做胸部X线检查示心脏增大、肺淤血征。难以鉴别时运用氨茶碱缓解症状后进一步检查。
（2）喘息型慢性支气管炎：多见于中老年人，有长期咳嗽、喘息等病史；有肺气肿体征，常可闻及湿啰音。