书城医学伤寒杂病论
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第15章 辨太阳病脉证并洽(3)

对于药物的剂量问题,虽古今用药量大小有差异,但主要是汉制小,后世制大,其折算结果尚未统一。如孙思邈认为:“吴人以二两为一两,隋人以三两为一两,今则以十漆为一株,六株为一分,四分为一两,称为定。”钱天来认为:“汉之一两,即今之二钱七分也。”程知认为:“古今量度,惟汉最小,汉之一两,惟有今之三钱半强,故千金、本草以古三两为今一两。然世有古今,时有冬春,地有南北,人有强弱,大约古用一两,今用一钱足矣,宜活法通变,不必胶柱而鼓瑟,则为善法仲景者矣。”陈修园说:“古之一两,今折为三钱,不泥于古,而亦不离于古也。”今人柯雪帆等根据史料、实物核算,并结合近代临床使用经方用量的研究,认为《伤寒论》和《金匮要略》的药物剂量应按1斤等于250g,1两等于15.625g,1升等于200mg计算。以上折算方法,可供参考,临床宜根据病情轻重,并结合国家药典的法定计量,综合确定。

【辨治要点】

主症:太阳中风,热自发,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣,干呕,脉阳浮而阴弱(浮缓)。

成因:风寒袭表,营卫不和。

治法:解肌祛风,调和营卫。

方药:桂枝汤(桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣)。

【原文13】太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。

【释义】桂枝汤证的主要症状。

头痛、发热、汗出、恶风是太阳中风表虚证的典型特征,治疗当用桂枝汤解肌祛风,调和营卫。既云太阳病,当是外感风寒之邪侵袭太阳所致。太阳主表,统辖营卫,其经脉之循行,起于目内毗、上额、交巅,其支者,从巅至耳上角;其直者,从巅入络脑,还出别下项,挟脊,抵腰中。风寒之邪外袭,太阳首当其冲,因而头痛为必有症状;风寒束于太阳之表,人体正气与外邪相争,所以既恶风寒,又有发热;由于风邪束表,而致腠理疏松,因而自汗出。自汗出是太阳中风证的重要特征,所以本证属于太阳中风表虚,适用桂枝汤解肌祛风,调和营卫。

【辨治要点】

主症:头痛,发热,汗出,恶风寒,脉浮缓。

成因:风寒袭表,营卫不和。

治法:解肌祛风,调和营卫。

方药:桂枝汤(桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣)。

【原文14】太阳病,项背强几几①,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。

葛根四两麻黄三两,去节芍药二两生姜三两,切甘草二两,炙大枣十二枚,擘桂枝二两,去皮上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去上沫,内②诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息③及禁忌。

臣亿等谨按:仲景本论,太阳中风自汗出用桂枝,伤寒无汗用麻黄,今证云汗出恶风者,而方中有麻黄,恐非本意也。第三卷有葛根汤证,云无汗恶风,正与此方同,是合用麻黄也,此云桂枝加葛根汤,恐是桂枝中但加葛根耳。

【词解】

①项背强几几:项背拘紧不适,转动俯仰不能自如。几几,形容短羽幼鸟伸颈欲飞而不能之状。南阳地区方言,读作紧紧(jǐnjǐn),亦有读作殊殊(shúshú),意思是有拘紧与固缩之感。

②内:加入。内同纳。

③将息:调理休息,即服药后护理之法。

【释义】太阳中风兼项背强几几的证治。

太阳病,项背强几几,系风寒外袭,太阳经气不舒,津液敷布不利,经脉失于濡养所致。太阳之脉起于目内眦、上额、交巅、络脑、下项、挟脊、抵腰。项背乃太阳经脉所过之部,风寒外束,太阳经气不舒,气血运行失畅,津液敷布不利,经脉失于濡养,则项背拘急,俯仰不能自如,即项背强几几。

太阳病本有头项强痛,今又连及背部,则较太阳病之头项强痛的病变范围更广,病情更为严重,以致筋脉肌肉拘急不舒。

风寒易闭遏经气,导致腠理闭塞,因此“恶寒、无汗”是常见症状。而本证却见“汗出、恶风”,属于较少发生的证候,故用一个“反”字来表示,也借以提醒本证不是一般常见的太阳伤寒表实证的项背强几几。“反汗出、恶风”既揭示了本证的病机是“卫强荣弱”,证属太阳中风表虚证兼太阳经气不舒,宜用桂枝汤加葛根来治疗,又提示本证并非腠理闭塞的伤寒表实证,故不能使用麻黄汤一类发汗力较强的方药,以免重伤津液和卫气。

本证以桂枝汤解肌祛风,调和营卫,治汗出恶风,加葛根解肌发表,以散经输之邪,又入胃生津,鼓舞胃气上行,升津液,濡养经脉,以治项背强几几。

【辨治要点】

主症:发热,汗出,恶风,项背拘紧固缩、转动不灵。

成因:风寒外束,营卫不和,经气不利,筋脉失养。

治法:解肌祛风,调和营卫,升津舒经。

方药:桂枝加葛根汤(桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、葛根)。

论中第31条用葛根汤主治的“项背强几几”是“无汗,恶风”,属于太阳伤寒表实证兼太阳经气不舒,应该使用麻黄配桂枝的葛根汤以发汗解表,舒缓筋脉。而本条桂枝加葛根汤主治的“项背强几几”是“汗出,恶风”,属于太阳中风表虚证兼太阳经气不舒,不能使用麻黄配桂枝以强发汗。二者虚实有异,治法不同,方中能否使用麻黄是鉴别的关键。

【原文15】太阳病,下之后,其气上冲①者,可与桂枝汤,方用前法②。若不上冲者,不得与之。

【词解】

①其气上冲:病人自觉胸中有气上冲,是正气抗邪的一种能力。另有理解为太阳经气上冲,与邪相争。总为表证仍在之意。

②方用前法:意思是指第12条桂枝汤下的煎服法。

【释义】太阳病误下,表邪尚未内陷的治疗。

太阳病误下后,每致表邪内陷,发生变证。对此,不能再用汗法解表,应随其变证而施治。

太阳病误下后,也可能不发生变证。即虽误下,由于人体正气未衰,表邪未能内陷。对此,仍可使用汗法解表,但由于误下之后,已经损伤了正气和津液,故发汗宜缓不宜峻,桂枝汤是适用之方。

此处用其“气上冲”与“不上冲”来揭示本证的病机。其“气上冲”反映虽经误下,正气尚未受伤,邪犹在表,正气能与邪气相争,即表证仍在,病邪有外解之机,可用桂枝汤解肌发汗,调和营卫。若其气不上冲,则是误下伤正,外邪已经内陷于里,病生他变。此非表证,则不宜使用解表治法。

原文中的“方用前法”系指第12条讲述的桂枝汤煎服法与调护法。有人误认为此处指用桂枝汤并用前曾使用之下法,不仅文意失续,且与病机不符,实属臆断。

【原文16】太阳病三日,已发汗,若吐若下若温针①,仍不解者②,此为坏病③,桂枝④不中与⑤之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌⑥,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识⑦此,勿令误也。

【词解】

①温针:是针刺与艾灸合用的一种方法。操作时,针刺一定穴位,将艾绒缠于针柄上点燃,以使热气透入穴位。

②仍不解者:指病仍未解,非指表邪未解。

③坏病:因治疗错误而致病情发生变化,已无六经病证候可循的病证,即变证。

④桂枝:此处指桂枝汤。

⑤不中与:即不中用、不当用之意。方有执说:“不中,犹言不当也。”

⑥解肌:就是解散肌表之邪,属发汗的范畴,但与开表发汗不同。尤在泾说:“解肌者,解散肌表之邪,与麻黄之发汗不同。”

⑦识(zhǐ):记住。方有执说:“识,记也,记其政事谓之识。”也可理解为认识、注意。

【释义】坏病的成因与治则以及表实证禁用桂枝汤。

太阳病初期,本当用发汗之法治疗,但也需辨别表虚、表实,选择适宜的方剂,并注意药物的用量和用法。若选方用药有误,或汗不如法,则病不除。

太阳病不当用吐、下、温针等治法,如误用了这些治法,非但太阳表证不解,而又会导致病情发生新的变化。

本条描述太阳病发汗之后,病未缓解,医家又匆忙使用催吐、攻下、温针等法杂治,致使病情发生了多种复杂的变化。如误用催吐法,既伤胃气,又损津液,易使病证化燥生热。误用攻下法,既伤中气,又损阴液,并引邪入里,促使表邪内陷。“温针”是古代较为盛行的一种治疗方法,即针刺后在针柄上以艾火加温,使温热从穴位透人,以达到治疗之目的,多用于治疗虚寒疼痛病证,而不适用于温热病或表证,误用则助热生火,促使病情向火热方面转化,甚至形成火逆重证。论中将此各种恶化了的病证统称为“坏病”。

几经杂治,病情已经远离原本的太阳表证,故不宜再服用桂枝汤一类的解表药剂,所以:艾中强调“桂枝不中与之也”。

坏病的成因复杂,变化多端,难以确立固定的治疗方法,故张仲景提出了“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的灵活思路和救治原则。据此,对坏证要仔细观察,审慎辨证,按证立法,遣方用药,也就是后人所说的辨证论治。

从临床上看,引起坏病的因素还有许多。例如医师的言谈或行为误导了病人;患者认为自己患了不治之症;药物毒性给患者造成了伤害;自身正气不足;护理失当;感受的病邪特别严重;目前尚缺少根治的药物等,都会使病情继续恶化。“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的原则,不仅适用于误治造成的坏病,而且对其他各种疾病也都具有普遍的指导意义。

桂枝汤的功效是解肌祛风,调和营卫,只适用于太阳中风表虚证,而对以“脉浮紧、发热、汗不出”为主要表现的太阳伤寒表实证,不仅不能发挥治疗作用,甚至会带来副作用,或导致邪气羁留不散。

太阳伤寒禁用桂枝汤的原因:一是太阳伤寒表实证病机的重心在于表闭,治宜麻黄汤辛温发汗,开泄腠理,发散寒邪。而桂枝汤中不用麻黄,则发汗之力必微,难以达到宣发腠理而开毛窍之效。二是方中使用了酸苦的芍药,有敛营止汗之弊,不利于卫闭营郁之证。故曰:“不可与之也。”

如伤寒表实证误用了桂枝汤,则可使表邪郁闭更甚,甚至发生种种变证,所以仲景特别告诫医家:“常须识此,勿令误也!”

【原文17】若酒客①病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘②故也。

【词解】

①酒客:平素嗜好饮酒的人。

②甘:甜味之品。

【释义】平素嗜酒以及内蕴湿热者禁用桂枝汤。

平素嗜酒之人,多见胃肠湿热内蕴,一般禁用桂枝汤。因桂枝汤是辛甘温之剂,辛易生热,甘易助湿,湿热病人得辛甘温之药,可使湿热壅滞,致使胃气上逆而生呕吐。

“得之则呕”是举例说明湿热内蕴者误服桂枝汤后的变证,而其变证并非只呕吐之一种,学者当举一反三,灵活理解。

医家对“酒客病”有不同理解:有的认为是酒客患太阳中风,既内蕴湿热,又外感风邪;有的认为酒客病乃太阳中风之类证,即过度嗜酒,湿热内蕴,导致营卫气血失去和调,而见头痛、身热、汗出、恶心、呕吐等症,类似外感而实非外感。二者说法虽异,但对内蕴湿热的病机认识以及不适用桂枝汤治疗的认识则是一致的,可以互参。

【原文18】喘家①作,桂枝汤加厚朴、杏子佳。

【词解】①喘家:素有喘疾的人。

【释义】外感风寒引发宿疾喘病的治疗。

平素患有喘息宿疾者,每多正气不足,尤其肺卫气虚,较易感受外邪,感邪后又时常引发宿疾,或导致咳喘加重。“作”有乃引发、发作之意,寓示外感风寒引发宿疾,症见头痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓、气逆而喘,治宜解肌祛风,兼以降气定喘。用桂枝汤加厚朴、杏子,即可表里兼顾。待表解气降之后,再图根治素喘之疾。

本条句读有别,关键在“作”字上。一为“喘家作,桂枝汤加厚朴杏子佳”。一为“喘家,作桂枝汤加厚朴杏子佳”。第一种是“发作”意,指喘家由外感风寒而诱发。第二种是“制作”意,指给予桂枝汤方药。喘家本为宿疾,若不因外感诱发,则无须使用桂枝汤,宜用厚朴、杏仁等平喘之类的药物治疗。论中所有方药前均无“作”字,此处若以“制作”意理解,则似显累赘。所以,正确的句读应是“喘家作”。

诚然,因外感而发生的咳喘还有其他证型,如麻黄汤证、小青龙汤证、麻黄杏仁甘草石膏汤证等都可见有咳喘,故仍需辨证论治。此处权衡素有喘证的病人,又患新感,多见发热、汗出、恶风、脉浮缓的表虚之证兼咳喘,用桂枝汤调和营卫、解肌发汗,加厚朴、杏仁以化痰止咳、下气平喘,是为较好的选择,故用一个“佳”字评论。

【辨治要点】

主症:发热汗出,恶风头痛,咳喘气逆。

成因:风寒在表,营卫不和,肺气上逆。

治法:解肌发表,降气平喘。

方药:桂枝加厚朴杏子汤(桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、厚朴、杏仁)。

【原文19】凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。

【释义】里有蕴热者禁用桂枝汤。

肺胃郁热之人,一般禁用桂枝汤。因桂枝汤辛温助火,热盛易伤络,气逆则咳吐,肺热、胃热等实热证候均不可用。“必吐脓血”是推测之意,以热伤血络有可能导致咳吐脓血,而非必然之势。所以用桂枝汤后是否会“吐脓血”,亦当灵活看待。

综合分析,可知本条提示:里热亢盛者禁用桂枝汤。医家当灵活理解,如果待病人服用桂枝汤后出现呕吐,才明白当禁用桂枝汤,那就太晚了,应该早有预见才好。