2.顺应病机,因势利导
仲景根据《素问·阴阳应象大论》“谨守病机,各司其属”的理论,对于邪实之证的治疗,还随病邪所在部位的不同,顺应病机,因其势而就近引导,使之排出体外,以达到使正气免受损伤或少受损伤的目的。如瓜蒌桂枝汤、葛根汤和大承气汤,三方均治痉病,对病邪在表者,用瓜蒌桂枝汤、葛根汤发汗达表,使病从外而解;对于病邪在里者,用大承气汤攻下通腑,使病从里而除。
3.平调阴阳
由于疾病的发生是阴阳失去相对平衡的结果,故原书所采用的一切治疗手段都是为了达到平调阴阳之目的。如《水气病脉证并治》篇对水气病属“气分”的治疗原则,明确指出“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散”。因为阴阳为营卫气血之总司,阴阳相得,则气血充沛,营卫和谐,精神乃治;若阴阳相失,则气血乖戾,营卫不和,疾病丛生。水气病如此,百病皆然。
对于阴阳两虚出现偏寒偏热的虚劳病证,仲景并不是简单地以热治寒、以寒治热,而是采取建立中气、调和阴阳的方法,小建中汤为其代表方,使中气得以运化,从阳引阴,从阴引阳,俾阴阳得以协调,则“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥”之证也随之消失。
三、抓住主要矛盾
1.急则治其标,缓则治其本
仲景重视“扶正(本)与祛邪(标)兼顾”的治疗原则,已如前述。但是,标本关系在一定条件下是可以互相转化的,当“标”处于主要矛盾的时候,则又应“急则治其标”了。如以妊娠期疾病而言,当疾病属主要矛盾时,应先抓住主要矛盾,祛病即能安胎,故仲景对妊娠宿有癥病者,用桂枝茯苓丸祛瘕以安胎;胃虚寒饮之恶阻,用干姜人参半夏丸益气蠲(juān)饮,温中降逆;阳虚宫冷阴寒腹痛者,用附子汤温散阴寒,暖宫安胎;妊娠有水气者,用葵子茯苓散通窍利水。上述四方中所用牡丹皮、桃仁、附子、半夏、冬葵子等,应为妊娠禁忌或慎用药,但仲景根据《素问·六正正纪大论》“有故无殒,亦无殒也”的精神加以具体运用,且开禁药之不禁之先河,亦为善辨标本,抓主要矛盾的范例。
2.新旧同病,先治新病,后治旧病
《脏腑经络先后病脉证》篇第15条云:“夫病痼疾,加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也。”当“卒病”处于主要矛盾时,则先治新病,后治旧病,为新旧同病时的一般治则。
3.表里同病,急者先治,缓者后治
《脏腑经络先后病脉证》篇第14条云:“问曰:病有急当救里救表者,何谓也?师曰:病,医下之,续得下利清谷不止,身体疼痛者,急当救里;后身体疼痛,清便自调者,急当救表也。”本条论述表里同病时的先后缓急治则,当里证为急属主要矛盾时先治,表证为缓应后治。反之,表急先治,里缓后治。
4.表里同病,表里两解
《腹满寒疝宿食病脉证治》篇第9条云:“病腹满发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。”本条因腹满等里证重于脉浮而数、发热等表证,虽用表里两解法治之,但以解决主要矛盾的厚朴三物汤治里实为主,而以桂枝汤去芍药解表,兼顾了次要矛盾。
四、透过现象看本质
1.“同病异治”与“异病同治”
由于基本病机虽同,但具体“病机”不同,疾病的“本质”不同,那么,根据矛盾特殊性制定的治疗原则或方法就有差异。所以,一病可以多方(多法)治疗,此为“同病异治”法的辩证法依据。反之,多种不同疾病,尽管其症状表现或具体病机不同,但若出现有共同的证候,反映了共同的脏腑经络病理变化时,由于基本病机相同,诸疾病的“本质”相同,那么,根据矛盾普遍性制定的治疗原则或方法就相同,因而异病可用一方(一法)治疗,此即为“异病同治”法的辩证法依据。现择要举例如下。
(1)同病异治如同病呕吐,属气虚津伤的胃反证者,用大半夏汤;胃气虚寒,肝气犯胃者,用吴茱萸汤;脾肾阳虚,阴盛格阳者,用四逆汤;胃中积热上冲者,用大黄甘草汤;胆胃郁热气逆者,用小柴胡汤;热迫肠胃干呕而利者,用黄芩加半夏生姜汤;中气虚滞、胃热肠寒而心下痞者,用半夏泻心汤;寒饮搏结胸中,上中二焦气机交阻者,用生姜半夏汤;寒饮气逆之实证者,用小半夏汤;中阳不足而寒饮犯胃者,用半夏干姜散;脾虚而新饮停留者,用猪苓散;中阳不运,停饮胃反,用茯苓泽泻汤;若系妊娠呕吐,属脾胃虚寒者,用桂枝汤;胃虚寒饮,用干姜人参半夏丸;产后虚热烦呕者,用竹皮大丸。此一病竟可用十五方治疗,可见同病异治运用之广。
(2)异病同治如治疗“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利”、“短气有微饮”、“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗”、“妇人病饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者……此名转胞,不得溺也”、“脚气上人,少腹不仁”等五种不同病证,因均与肾气不足有关,故都用肾气丸一方治疗。
2.“正治”与“反治”
所谓“正治”是逆其病性的寒热虚实而制方用药,因为此时疾病的“本质”基本上没有表现出“假象”,故直接用寒者热之、热者寒之、虚则补之、实则泻之的方法。原书也大多采用这种“正治法”,因较易掌握,不再赘述。
当某些严重疾病的临床症状出现“假象”,或者大寒证、大热证对“正治”法产生格拒时,所施治法与疾病的“假象”相顺从,则称为“反治法”或“从治法”,即“从者反治”之意。诸如《素问·至真要大论》所谓“寒因寒用”、“热因热用”、“通因通用”、“塞因塞用”之类,从整体用药精神而言,仍然抓住了疾病的本质,实际上与“正治法”不相矛盾。
所谓“寒因寒用”,是指治疗真热假寒证不用温药而用寒凉药。如《痉湿暍病脉证治》篇中的白虎加人参汤治疗气津两伤的“太阳中热”,既有“汗出……身热而渴”的暑热证,又出现了“恶寒”的寒象,但仲景仍用清解暑热、兼益气阴以治其本,此为“寒因寒用”之例。
所谓“热因热用”,是指治疗真寒假热证不用寒凉而用温热药。如《呕吐哕下利病脉证治》篇第45条云:“下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之”,其中“里寒”为真寒,乃病之本,“外热”为假热,乃阴盛格阳的“假象”,故仍用阳热药以治其本,此为“热因热用”之例。
所谓“塞因塞用”,是指治疗真虚假实(闭塞不通)证,不用通利法而用补塞法。如《胸痹心痛短气病脉证治》篇第5条云:“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心……人参汤亦主之。”此“气结在胸”证,其病本乃中阳不运,故反用补塞温中之方,属“塞因塞用”之例。
所谓“通因通用”,是指其病机有瘀热实滞痞结不通,其症状有“通泄”之征,不用固涩法反用通利法治之。如“下利”,因实积中阻,热结旁流所致者,仲景在《呕吐哕下利病脉证治》篇中反用大承气汤、小承气汤通泄热结,此为“通因通用”之例。
3.观察、试探法
“膈间支饮”而“医吐下之不愈”,属误治“观察”,若“试”投木防己汤“心下痞坚”变虚软,说明有效;“心下痞坚”结实,“三日复发”,“复与”木防己汤“试治”而不愈者,说明木防己汤证转变成饮热交结的实证,而兼气虚,病情真相显露,则改用木防己去石膏加茯苓芒硝汤;产后腹痛似属气血郁滞腹痛,投以枳实芍药散,“假令不愈者”,再仔细审察,才明确“此为腹中有干血着脐下”,故改用下瘀血汤治疗。以上均为巧用观察、试探法之范例。
五、具体问题具体分析
如仲景对百合病的治疗,提出了应根据具体情况,“各随证治之”的原则,这同样适用于对其他杂病的治疗,它充分体现了在分析事物的矛盾时,要掌握“具体事物具体分析”这一观点。
1.辨证求本,随证用药
仲景在分析具体病证、遣方用药时,总不离乎疾病的本质。如《痰饮咳嗽病脉证并治》篇运用小青龙汤治支饮咳喘,则针对阳虚寒饮病之“本”,常用干姜、细辛、五味子;有肾虚而水气上冲时,则加用桂枝;水饮呕吐时,又必用半夏;血虚而见形肿,预防麻黄产生副作用时,代以杏仁;胃热上冲,见“面热如醉”者,即加大黄。故唐容川总结“仲景用药之法,全凭乎证,添一证则添一药,易一证亦易一药。”这是在辨证求“本”的前提下,当“标”证发生变化时而随证用药的范例。
2.紧抠病机,灵活加减
“随证治之”的原则,在原书部分方剂的加减法中也有充分体现,如见寒喘者加麻黄;见烦喘者则加柏实;虚气上逆者即加人参;痛多气逆而呕加橘皮、白术;胃中不和或苦痛者,加芍药;腹满者则加枳实;下有陈寒者加细辛;阳虚有寒者加附子;血虚寒多者加生姜;实热或心热者加大黄;虚热者加白薇;口渴加瓜蒌根;热结口渴者加芒硝;风水加白术;心下疼痛者加川芎;大虚者加饴糖;去血过多者加地黄;悸者加牡蛎。上述加减,无不以紧抠病机为原则,同时体现了具体问题具体分析的治疗观点。
方剂学之鼻祖
一、方剂配伍中的阴阳对立统一观
1.入阳入阴,升散潜降之药相伍
如治疗“阴阳毒”的升麻鳖甲汤,升麻入阳分解毒散毒,能升能散;鳖甲入阴分滋阴养血,咸寒潜降,使升而有制,达邪出表,消散疫毒。
2.攻补兼施,寒热并用之药相伍
如木防己汤,既用石膏之寒,又取桂枝之温;既有木防己之利(攻)水饮,又辅人参之补气虚。它如瓜蒌瞿麦丸、白虎加桂枝汤、甘草泻心汤、乌梅丸等均含此义。
3.阴药与阳药相伍,刚药与柔药互济
如桂枝汤中生姜、桂枝、炙甘草、大枣,辛甘化阳,而芍药、甘草、大枣,酸甘化阴,共奏滋阴和阳,调和营卫之效。黄土汤中既有附子、白术之刚药以温阳,又配地黄、阿胶之柔药以滋阴。
4.通彻上下、表里、内外之药相伍
如治水气病“气分”之桂枝去芍药加麻辛附子汤,以麻黄、桂枝、生姜走表达上,附子、细辛走里温下,甘草、大枣补益于中,使上、中、下三焦阳气运转,水饮消散。
5.动药与静药配伍,相得益彰
如治妊娠腹痛的当归芍药散,用静药白芍养血,动药川芎舒血中之气,茯苓、泽泻、白术补脾渗湿。诸药合用,毫无呆滞之弊。胶艾汤亦动静相宜,为补血专剂四物汤之祖方。
6.利用药物的相反相成配伍
如治寒气厥逆的“赤丸”,用了半夏与乌头,未见毒性和副作用;治留饮欲去的甘遂半夏汤,用了甘遂与甘草,甘遂用量大于甘草,值得研究。