书城医学生命的尊严与临终护理
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第16章 临终症状处理(2)

七、恶心呕吐(nausea&;vomiting) 恶心一般是由化疗药物引起,另外,消化道梗阻、电解质紊乱也可出现恶心呕吐症状,如果是不明原因的恶性呕吐或者是喷射性呕吐需排除肿瘤脑转移,某些部位的放疗也可导致恶性呕吐,服用阿片类止痛药也可发生恶心呕吐。

【治疗方法】

如果是由于服用阿片类止痛药导致的恶心呕吐,在初次使用阿片类止痛药的第1周内,应同时服用胃复安等止吐药,直到症状消失。

对于消化道梗阻和电解质紊乱引起的恶心呕吐,对症治疗后症状即可缓解。

其他原因引起的轻度的恶心呕吐可以服用胃复安、氯丙嗪或者氟哌啶醇;对于重度恶心呕吐应按时服用止吐药,必要时可用恩丹西酮或格拉司琼。

八、呃逆(hiccup)

呃逆一般是由于膈肌痉挛造成的,持续的呃逆会给病人造成很大痛苦,影响病人的休息、进食和睡眠。引起呃逆的原因有以下几种:由于肿瘤浸润或感染引起的膈肌刺激、由于肝肿大和大量腹水、胃扩张或梗阻、食道炎、颅内病变、尿毒症等都可导致呃逆。

【治疗方法】

(1)预防呃逆发作:用手术的方法减低胃张力。颅内病变:可选用苯妥英钠和卡马西平治疗。

(2)治疗呃逆:刺激迷走神经或咽神经,如大量饮水,按摩外耳道,打喷嚏,刺激鼻咽神经。提高CO2含量,如暂停呼吸,在纸带中呼吸。减低胃张力,如大量饮用产气饮料或薄荷水,服用灭吐灵,实施胃肠减压术。药物治疗,可予氯丙嗪20~50mg口服或注射。

九、惊厥(convulsions)

脑肿瘤和尿毒症晚期病人可有惊厥症状发作。预防性抗惊厥一般不使用药物,但如果惊厥症状发作,可使用以下药物:

苯妥英钠(PhenytoinSodium)

苯妥英钠是广泛的临床抗癫痫药。

【用法】口服:成人维持量为每日0.2~0.5g,儿童每日5~8mg/kg,分3次或2次服用。缓慢静脉注射:用于惊厥持续状态时,成人15~18mg/kg,儿童5mg/kg,注射速度每分钟不超过50mg,同时须作心脏功能监测。

【不良反应】有效血浓度(10~20g/mL)内很少发生不良反应,血浓度超过30g/mL以上时,常见的不良反应有眩晕、震颤、共济失调、构音障碍、眼球震颤和复视等。

如果效果不理想,或晚期病人耐受,可选用卡马西平(酰胺咪嗪,Carbamazepine)和丙戊酸钠(ValproicSodium,Depakene);如果晚期病人口服药物有困难,可选用安定栓剂(DiazepamSuppositories)等。

十、呼吸困难(dysphonia)

严重的呼吸困难常常可使晚期病人及家属产生恐惧感,在采取相应治疗措施的同时,应及时向晚期病人及家属进行必要的解释工作。

治疗用药包括:激素、吗啡、安定类药物等,必要时给予吸氧。

十一、咳嗽(cough)

根据晚期病人情况适当地采取:抗菌素治疗、支气管扩张治疗、放射治疗等。对于干咳症状应采取必要措施止咳,但是对有痰的咳嗽,除非咳嗽影响晚期病人睡眠或晚期病人非常虚弱,无力咳嗽,一般可以不采取止咳治疗。无烟、温暖和适当湿度的居住环境,通常可以起到止咳作用。

晚期病人的止咳用药:可待因(Codeine)

可待因可选择性直接抑制延脑咳嗽中枢,止咳作用强并且作用迅速,同时还是中枢性镇咳药物。还具有镇痛作用,疗效可靠。

【用法】30~60mg(10~20mg),每日3次,可以控制住大多数晚期病人的干咳。如果效果不明显,可改用:吗啡5~10mg,每4小时一次。

【不良反应】可待因能够抑制气管腺体分泌,使痰液黏稠度增加,难以咳出,应并用祛痰药。偶有恶心、呕吐、便秘、眩晕等副作用。大剂量可引起中枢兴奋和烦躁不安,小儿用药过量可引起惊厥。

十二、食欲缺乏(anorexia)

食欲缺乏是恶性肿瘤晚期病人的常见症状。治疗措施包括:

(1)控制造成食欲缺乏的主要症状,如便秘、抑郁等。

(2)鼓励病人与家人共同进餐,在饮食上家属应精心照料,尽量让病人吃一些高蛋白、低脂肪、色香味俱佳的饮食,最好少食多餐。

(3)药物治疗:可予地塞米松(Dexamethasone)2~4mg/日或泼尼松(Prednisolone)15~30mg/日。

十三、胸、腹水(hydrothorax&;ascites)

胸、腹水可分为中央型和周围型两种,在周围型胸、腹水中可找到肿瘤细胞。对于化疗敏感癌细胞可通过全身用药,以减少胸、腹水。其他胸、腹水和心包积液均需要局部引流或用注射器抽水。

十四、心悸(palpitation)

心悸是心跳的自我感觉,是病人自我感觉心跳或心慌,常常伴有心前区不适的症状。晚期肿瘤病人的心悸大多是由下列原因引起的:①与心脏相关的疾病:恶性肿瘤病人的发病年龄一般较高,常常伴有心血管疾病,由此可引发心律失常、心室肥大、心衰等,这些都可使病人感到心悸。心包疾患也可以引发心悸。恶性肿瘤本身或在治疗肿瘤过程中形成的心包积液、缩窄性心包炎的病人也有心悸的症状。②全身疾患的临床表现:肿瘤或肿瘤治疗过程中出现的发热、贫血、肺换气不良、气胸、胸腔积液等都可出现心悸症状。③恶性肿瘤病人使用蒽环类药物可导致心悸。

心悸临床上主要以对症治疗为主,并适当进行精神安慰和使用镇静药。

【用法】安定2.5~5mg,每日3次;利眠宁10mg,每日3次;苯巴比妥0.03g,每日3次。

如果是由于蒽环类药物引起的心悸,一般处理无效时,可考虑改用其他蒽环类药物,如表阿霉素和米托蒽醌。

十五、皮肤瘙痒(ischaemia)

皮肤瘙痒指无原发皮肤损伤,以瘙痒为主的皮肤病,瘙痒可表现为全身或局限性瘙痒。一般为阵发性瘙痒。瘙痒如果长时间得不到有效控制,由于搔抓可有继发性皮肤损害出现。皮肤瘙痒的发病原因比较复杂,一般是由于病人的皮肤对痒的敏感性升高所致。老年人的皮肤干燥、萎缩,对痒的感觉更加敏感,更容易产生瘙痒症。如果皮肤的某些部位存在诸如潮湿、感染、不洁等情况也可引起瘙痒。有相当一部分恶性淋巴瘤的病人有明显的瘙痒症状,随着病情的好转/发展而减轻/加重。恶性肿瘤伴有黄疸症状时,有时会有瘙痒。某些老年病人常常有伴随疾病,如糖尿病等也会使病人产生瘙痒。

【治疗方法】

对于皮肤瘙痒的治疗首先应针对引起瘙痒的恶性淋巴瘤或阻塞性黄疸进行治疗,上述疾病缓解了,瘙痒症状自行缓解。

一般性治疗:注意皮肤卫生,避免不良刺激,清淡饮食(忌食辛辣食物,忌饮酒、咖啡、浓茶等)。贴身内衣尽量穿质地柔软的纯棉制品。洗澡不宜过勤,不用刺激性肥皂等。

局部用药可用苯酚、薄荷脑、樟脑、苯佐卡因、达克罗宁等外涂。

全身用药一般选用抗组胺药物和镇静安定类药物如安定、氟安定、多虑平等,静脉注射使用盐酸普鲁卡因、10%葡萄糖酸钙、10%硫代硫酸钠等。

十六、疱疹(HSV&;VZV)

恶性肿瘤病人由于免疫力低下容易感染,尤其容易发生病毒感染。在致病病毒中最常见的是单纯疱疹病毒(HSV)感染和水痘—带状疱疹病毒(VZV)感染。接受抗肿瘤治疗或皮质激素治疗的病人,体内干扰素生成减少,抵抗病毒入侵的能力下降,也是肿瘤病人容易发生疱疹的原因之一。

(一)单纯疱疹(HSV)

单纯疱疹感染可在皮肤黏膜交界处引发单纯疱疹,一般多见于年轻肿瘤病人。疱疹病变可扩大融合,导致破溃,出现剧烈疼痛症状。

【治疗方法】

(1)局部治疗:单纯疱疹的局部治疗原则尽量保持皮肤干燥,促进吸收,防止继发性感染。常用的外用药有2%龙胆紫、1%樟脑、5%硫黄炉甘石水粉剂(樟硫,水粉剂)、2.5%白降汞软膏或0.25%碘苷软膏。

(2)全身治疗:对症处理,止痛、镇静、退热;抗感染,在继发感染时使用抗生素;抗病毒,使用阿糖胞苷、无环鸟苷;免疫治疗,使用左旋咪唑、干扰素、干扰素诱导剂等。