饮食状况是反应胃肠功能的重要指标,《颜氏家训·涉务》曰:“古人欲知稼穑之艰难,斯盖贵谷务本之道也。夫食为民天,民非食不生矣。三日不粒,父子不能相存。”在中医的各类教科书中,都以“纳呆”作为病名来辨治胃肠状况,作者认为有些欠缺,因为“纳呆”只能反映食量减少,是胃肠功能减退的一种标志,而对食欲、饮食状态和食后的反应,不能全部囊括。医圣张仲景在《伤寒论》中就非常重视饮食,首创《金匮要略·饮食禁忌》篇。他描述“不能食”的情况有二十六条之多,具体分为不欲食,饮不欲食,呕不能食,饥不能食,食不下,饮食入口则吐,水浆不下等。临床辨治饮食则更加详细具体,具有很强的理论和临床指导意义,现论述于下。
1.不欲食
指食欲不振,不思饮食,但能少量进食。其病机:一是由于情志不畅,肝气郁结,胆热犯胃,方用小柴胡汤。如《伤寒论》96条:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”二是寒饮实邪阻塞胸膈,中焦无病故知饥,但实邪影响于胃,故不能食,心下满而烦。如《伤寒论》355条:“病人手足微冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。”三是下焦阳气衰微,不能温养中土,阴寒内盛,损伤脾胃阳气,中焦虚寒,水谷不化,或不能食。如《伤寒论》332条:“伤寒始发热六七日,厥仅九日而利。凡厥利者,当不能食,今反能食者,恐为除中。”
2.食不下
指饮食则吐,或饮食入口则吐,甚则饮食根本不能下咽,病情较重或垂危。其病机:一是脾胃阳衰,中气受损。脾胃素虚则阴寒内盛,寒湿阻滞,升降失司,胃气上逆,故饮食不下而呕吐。如《伤寒论》273条:“太阳之为痛,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。”二是心肾阳虚,痰涎内阻心下,胸中满闷而饮食入口则吐,四肢发冷。如《伤寒论》中324条:“少阳病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之。若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。”三是脾胃之气衰败,消化功能减退或丧失,导致水浆不下,心下硬满,烦躁不安。如《伤寒论》150条:“太阳少阴并病,而反下之,成结胸,心下硬,下利不止,水浆不下,其人心烦。”说明结胸而伴有下利病情非常严重。
3.不能食
指厌恶饮食,饮食不进,强食则吐,干呕不能食,腹满疼痛或呃逆,病情较重。其病机:一是邪入少阳,肝气犯胃,运化失常,干呕不能食。如《伤寒论》266条:“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。”二是不能食,潮热谵语,胃中燥热,结于大肠,胃气壅滞,不能通降,故大便不通而不能饮食。如《伤寒论》215条:“阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳。宜大承气汤。”三是不能食,腹满便溏,胃中虚冷,脾不能分清泌浊而不能食,水谷不分,小便不利,大便初硬后溏。如《伤寒论》191条:“阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足潮热汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。”
4.饥不能食
可见胃气受损不能食而脾气未伤,当能运化,腹中饥,如《伤寒论》120条:“太阳病,当恶寒发热,今自汗出,反不恶寒发热,关上脉细数者,以医吐之过也。一二日吐之者,腹中饥,口不能食……以医吐之所致也,此为小逆。”或余热留于胸膈,热扰胃腑,饥不能食,心中懊恼,如《伤寒论》228条:“阳明病下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊恼,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。”或中焦无病故知饥,寒饮阻壅胸膈,胸阳不能外达或饥不能食,心下满而烦,恶心欲吐,手足厥冷。如《伤寒论》355条:“病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。”
5.不能食,厥利
中下焦阳衰阴盛,脾阳不足,水谷不化,不能进食,肾阳不足,四肢厥冷,阴寒内盛,下利清谷。如《伤寒论》332条:“伤寒始发热六日,厥反九日而利。凡厥利者,当不能食,今反能食者,恐为除中。食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈,恐暴热来出而复去也。”