2009年10月1日实施的新《保险法》借鉴国际惯例,增设了保险合同“不可抗辩”条款,规定“自合同成立之日起超过两年的,保险公司不得再以该投保人未履行如实告知义务而解除合同。”
不可争条款又称不可抗辩条款,其基本内容是:人寿保险合同生效满一定时期(一般为两年)之后,就成为无可争议的文件,保险人不能再以投保人在投保时违反最大诚信原则,没有履行告知义务等理由主张保险合同自始无效。在保险合同中列入不可抗争条款,是维护被保险人利益、限制保险人权利的一项措施。
2003年12月,河南登封的刘女士投保某保险公司30万元长期寿险,20年缴清保费,年交保费7700元,合同生效已6年,投保时刘女士告知保险公司身体无异常,并指定第一顺序受益人为丈夫。2009年11月,刘女士于医院确诊为“慢性肾功能不全(尿毒症)”,随后向保险公司提交重大疾病保险金20万元的索赔申请。
保险公司接到索赔申请后,通过调查发现刘女士于投保前有多年慢性肾炎病史,并且投保一年前因“原发性高血压”住院治疗。由于投保时未如实告知病情,保险公司最终以“未如实告知”做了拒付决定。刘女士以新《保险法》中“不可抗辩条款”为由,诉至法院,要求保险公司赔付保险金。
法院经调查后发现,刘女士在投保时虽然未尽告知义务,但刘女士在投保后按时交纳保费,并没有恶意骗保的行为,所以按照新《保险法》的规定,保险公司应给付刘女士保险金。
在保险理赔申请被拒付的案例中,绝大多数与未如实告知有关。新《保险法》中“不可抗辩”条款的规定,保护了投保人的利益,解决了投保人因过失未履行告知义务而理赔难的问题,需要注意的是,“不可抗辩条款”并不等于投保时可“不实告知”。不可抗辩条款针对合同成立超过两年而言,事故发生在两年内未如实告知情形足以拒付的,保险公司仍然会拒付。所以,为保证全额的赔偿,投保时必须如实告知。另外,针对那些恶意骗保行为,即便超过两年保险公司仍然会拒付,并将追究涉嫌人员刑事责任。
2009年11月,王女士因病在北京市天坛医院做了良性脑肿瘤开颅手术。由于她曾在2008年1月向平安人寿保险公司北京分公司投保了康乃馨保险,保险公司经调查后,答应赔偿王女士8万元。
然而保险公司随后发现,王女士曾先后于1990年、1994年两次住进宣武医院接受开颅手术,而上述情况王女士在投保时均未向保险公司告知,而且王女士的投保期限也在两年之内,并不属于不可抗辩条款的范围,因此,保险公司将王女士告上法院。北京市中级人民法院判决王女士退还保险公司保险金8万元。
由此可见不可抗辩条款虽然在一定程度上保护了投保人的利益,但并不代表投保人可以随意滥用这份权利。新《保险法》还规定,保险销售人员出保单的时候,如果已经知道投保人没有如实告知情况,但还是把保险产品卖给了投保人,那么这个保险合同就是有效的,一旦出险,保险公司就得承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人在填写保单时,可能会因为种种原因而未如实告知自己的实际情况。举个寿险的例子,投保人要在自己的病史上打钩,保险人是不会对投保人的实际情况进行调查的。这样就存在三种情况:保险代理人没问、投保人故意不告知或不知道自己有这种病的过失未告知。
“当保险人一旦知道投保人隐瞒,有权力解除合同”。虽然有这一规定,但并不排除保险公司可能会故意延长时限,而吸收投保人更多的保费,最后再解除合同,使投保人利益受损,对此,新《保险法》第十六条则增加了规定:“自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”此条款对长期人寿保险合同项下被保险人利益的保护意义重大。
如今“不可抗辩条款”已成为人们热议的话题,但人们对这个新条款还存在着许多的疑惑。浙江的吕先生提出了一个疑问,他说:“我很清楚如果我在投保前未如实告诉保险公司自己的身体情况,今后理赔将会出现麻烦。但是,如果我并不清楚自己的身体状况,又由于工作很忙或其他原因不能经常体检,是否会出现投保后查出疾病,然后被拒赔的可能呢?”
其实,吕先生的这个问题已由新《保险法》中不可抗辩条款做出了回答。
所以,面对这种情况,吕先生只需在投保的时候,认真填写保险公司的问卷调查,没有隐瞒他在投保当时的身体情况;同时保险公司又接受了他的投保申请,并没有对他的投保申请表示异议,对保单进行了承保,那么今后即使他身体情况发生了变化,保险公司也必须理赔。同时,如果吕先生不清楚自己已经患病,而认为自身没有出现保险公司问卷调查上的病种、病因或既往病史,保险公司也没有要求他进行体检或者提供相关健康证、体检单,而进行了承保,则保单生效两年以后,即使保险公司发现他在当年投保时有病因或既往病史,也无法解除合同,而是必须依照合同进行理赔。
新《保险法》在所有事关被保险人利益的修订条款中,最具创新性、变革性和冲击力的当属不可抗辩条款。该规定填补了现行《保险法》的空白,解决了投保人因过失未履行告知义务而造成理赔难的问题,限制了保险公司以投保人投保时的误告、漏告、隐瞒等为由,否定保单的有效性,对受益人的权利给予了最大限度的保障。同时,不可抗辩条款促使保险公司加强承保环节的风险管控,有效遏制部分不良的销售误导。
专家如是说:
即使规则会再度变化,保险公司也必须理赔。同时,及时给付保险金的责任,不可抗辩条款的确立,对被保险人来说有着积极的意义:不可抗辩条款增加了保险理赔的确定性,保护了被保险人或受益人的期待心理,使被保险人更有理由信赖保单的有效性;消除了被保险人或受益人诉讼恐惧的心理,免除了担心因自己的过失未如实告知而与保险人发生保险诉讼;免除了被保险人或者受益人的举证责任,因为证据对被保险人或者受益人来说,尤为重要,保险合同成立两年后,如果双方当事人发生纠纷,举证责任就成为一个疑难问题,而按照新《保险法》的规定,两年之后被保险人或者受益人根本无需去寻找抗辩被保险人的证据,也同样能维护自己的合法权益。
同时,不可抗辩条款对扩大保险市场也将起到积极作用,由于保单签发两年后,保险人不可能再主张合同无效或者解除合同,故被保险人对保险人诚信的信心将大大增加,被保险人的信心增加,必然带动保险市场的发展。