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第229章 9 汪履秋 类风湿性关节炎证治浅见

一、病理关键,风湿痰瘀痹阻

类风湿性关节炎以关节肿痛、强直、畸形和功能障碍为主要临床表现,隶属于中医痹证的范畴。根据其病程缠绵,治疗难以获效的特点,则属痹证中之顽痹较为适宜。其形成原因,内因是气血不足、肝肾亏虚;外因是感受风寒湿热之邪,内外之因相合就会导致本病的发生。病理变化主要是风湿痰瘀、痹阻络脉。病初主要是风湿入络、阻滞不通,不通则痛。随病邪性质、素体偏盛的不同,又有风寒湿与风湿热之分,病久风湿痹阻络脉,气血津液运行受阻,或因正虚气血津液运行迟涩,又可形成痰瘀痹阻。由于本病大多病程较长,往往是外侵风湿之邪未去,内在痰瘀之邪又生,从而形成风湿入络,痰瘀痹阻的病理变化。再从患者的临床主证来看,多以关节肿痛、强硬为苦,也说明是风湿痰瘀之邪为患。病理性质主要属实,因为本病最突出的症状是关节疼痛,而疼痛多为邪气痹阻所致。

二、治疗中心,祛邪通络止痛

由于本病的病理变化是邪阻脉络,故治疗必须以祛邪通络止痛为其原则。邪气一去,络脉舒通,通则不痛,痹病自可缓解,补益之品不宜过早投施,以免恋邪不去,病程缠绵。

祛邪有散外邪与祛内邪之别,散外邪主要是祛风散寒、除湿清热,但外邪致病多以风邪为主,兼挟寒、湿、热等其他病邪,故尤以疏风散邪为先。又湿为阴邪,其性重浊凝滞,湿邪偏盛,易于痹阻络脉,故宣化湿邪也非常重要。同时再区别寒、热之偏盛,分别予以温经散寒或清热通络。祛内邪主要是化痰祛瘀,特别是活血化瘀对本病的治疗有重要意义。现代医学研究认为,本病患者的血浆凝度、全血凝度、红细胞电泳时间等血液流变学指标均有明显增高,通过活血化瘀,能够降低血液黏度,从而利于病情的改善。

若病变日久,即使气血亏损,肝肾不足比较明显,但因正虚不能抗邪,风寒湿热之邪往往稽留于关节经络。进一步还可影响气血津液的运行形成痰瘀痹阻,因此在扶正的同时,亦不可忽视祛邪,仍须配用搜风散寒、除湿通络、化痰祛瘀等法以标本兼顾。

祛风宣湿、化痰消瘀为本病常用大法,可以丹溪上中下通用痛风方为基础之方。该方由苍术、黄柏、防己、川芎、羌活、白芷、威灵仙、桂枝、南星、桃仁、红花、龙胆草、神曲十三味药组成。方中苍术、黄柏清热燥湿;防己除湿行水;羌活、威灵仙祛百节之风;桂枝横行手臂,温经通络;白芷祛头面之风;川芎行血中之气;桃仁、红花活血行瘀;南星祛经络骨节之痰;龙胆草泻肝经之火;神曲理中焦脾胃之气。该方既能散风邪于上,又能泻热渗湿于下,还可以活血燥痰、消滞和中,所以对上中下之痹痛均可使用。以此方加减治疗本病,每获效验,曾对20例病例做过临床小结,结果近期控制6例,显效8例,好转5例,无变化1例,有效率达95%(《南京中医学报》1983,(4):18)。临床应用时,再根据寒热虚实的变化随证加减。若骨疼痛、剧烈难忍,遇寒痛增,苔薄白,脉沉弦者,属寒湿偏盛,则合麻黄加苍术汤、桂枝附子汤疏风散寒宣湿,重用麻黄、桂枝,再加熟附子、制川草乌、细辛等;若关节红肿灼热,苔黄腻,脉滑数,湿热较著者,则宜合入四炒丸清热除湿,可加牛膝,苡仁,虎杖之类;壮热烦渴者,还可合入白虎桂枝汤,加用石膏,知母,忍冬藤等清热之品;寒热挟湿者,桂枝芍药知母汤寒温并投较为适宜。风邪偏盛,疼痛游走,重用防风,威灵仙,加钻地风,海枫藤等;湿邪偏盛,漫肿麻木者,重用苍术,羌活,加木瓜,苡仁,晚蚕沙等;肢体胀痛难忍,还可加木香,槟榔等以理气宣痹。病久血虚面色萎黄,合四物汤养血活血,取“治风先治血。血行风自灭”之意;肝肾不足、腰膝酸软者,改投独活寄生汤或三痹汤虚实并治;阳虚有寒者,又可参入补火温阳之品,如鹿角片,仙灵脾等,增强温经散寒之力。脾虚湿盛者,注意补气健脾、运化水湿,重用苍术,酌加苡仁,茯苓,扁豆等。

三、临床用药,注意温散走窜

痹痛的形成主要是邪气阻滞,络脉不通,故在处方用药时,尤其注意温散、走窜。本病就临床所见一般是寒证多于热证,无热即是寒证,一般可用麻黄、桂枝温散发表,使邪以表解,病变顽固者,则非大辛大热之乌附难以取效。麻黄对本病作用较强,仲景治痹的麻黄加苍术汤、麻杏苡甘汤、越婢加术汤等方均是以麻黄为主药。量宜偏大,可用至10~15克。熟附子治本病疗效也较好,其作用往往甚于制川草乌,临床上不少病人一旦停用附子,疼痛旋即加剧。此外,对于即使属于热痹的患者,在疏风清热的同时,也常配伍麻黄或熟附子等同用,增强宣痹通络之功。

病变日久,邪伏较深,则又当配入虫类搜风剔络之品,临床常用地龙、露蜂房、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣等,其中尤以全蝎,蜈蚣的功效见长,不过此类药物若过剂久服则有破气耗血伤阴之虞,必须注意“衰其大半而止”。

枝、藤、节药物有舒筋通络之功,临床配合选用可引经达节,常用的桑枝、柳枝、桂枝、海枫藤、络石藤、鸡血藤、天仙藤、青枫藤、油松节等。此外,雷公藤祛风湿能力较强,近代研究,认为该药能抑制机体的变态反应,调节机体的免疫功能,临床常作为辨病用药,日用量以10克为宜。