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第118章 3 施仲安 漫谈血证话“再障”

中医有关气血阴阳相互关系的论述,是治疗诸失血证的大科目。在治疗血虚(包括再障)病人时,既要养血,又要益气。气血的生化,涉及心、肝、脾、肺、肾五脏。那么诸失血证(包括再障)的血虚病机,当然与五脏相关,这是指血证病的全过程而言。一般地说,血证特别是再障初期,多与心、脾、肺三脏的关系较密切,如表现为头晕目眩,心悸(即心慌心跳),齿衄、鼻衄,颜脸苍白,食欲不振,气息短促,梦寐汗多,舌淡,脉细等症状。及至后期,则多影响到肝、肾二脏,表现为急躁易怒,腰脊酸软,带下,遗滑等。从气血阴阳来考虑,则先病及气血而后病及阴阳;从五脏角度讲,则先伤及心、脾、肺而后伤及肝与肾。因此,在具体治疗时,并非五脏同治,阴阳并补,而是因证施治,各有侧重。经过多年探索,再障病后期以脾肾阳虚与肝肾阴虚二类型为多,前者应健脾温肾,方选归脾汤、十全大补汤、二仙汤、右归饮等。常用药如人参、黄芪、白术、山药、当归、熟地、蒸黄精、仙茅、仙灵脾、巴戟肉、补骨脂、附片、肉桂、龙眼肉等。后者当益肝滋肾,方选当归补血汤、胶艾四物汤、黄连阿胶汤、左归饮等。常用药如当归、黄芪、赤白芍、川芎、生熟地、阿胶、艾叶、山萸肉、枸杞子、山药、制首乌等。大抵再障后期,不管健脾温肾(补阳)与益肝滋肾(补阴)都须加入补益气血之品,这里是指慢性再障后期纯虚无实之际,确需既补阴阳又补气血,是当补的病候。如在初期,即使如再障大失血后而邪热未清者,亦以祛邪清热为急,不当进补。

再障的主要临床表现为贫血、出血和感染。临床体会,中西结合治疗再障,要比单纯西医或单纯中药治疗,疗效高得多。所谓西医急救,如用西药丙睾、激素等药,对急性再障有明显疗效;中医调理,如《黄帝内经》“虚者补之,损者益之”和“形不足者,温之以气,精不足者,补之以味”等治疗原则,以治慢性再障,是比较理想而又切实可行的治疗方案。

再障(包括诸失血证)患者,在只表现贫血面容,兼证不明显的初期,应当详辨其造成贫血的主要病因,抓紧时机进行重点治疗,在兼证较重的情况下,又应当分清标本急缓,治分主次。比如兼证为大出血和感染发烧,应当本着急则治标,当先止血,血止后徐治其他。再障出血多系气火上逆的大吐血或大鼻衄,其治法是平冲降逆,如仲景泻心汤(大黄、黄连、黄芩)主之。血多者加童便、茅根,喘满者加杏仁、厚朴,血虚者加生地、当归,气随血脱不归根者加人参、当归、五味、附片,葛可久十灰散亦可得效,其妙全在大黄降气,即以降血。吐血、大衄常见于急性再障,齿衄、鼻衄、舌衄较多见于慢性再障。如成年妇女患者则必经潮如崩,病人有齿衄与紫癜者,可以说十有八九。慢性再障即使骨穿复检已接近正常,齿衄已止,然而血小板还不易上升到正常值,腿、肘仍现青斑累累,其中机理还有待于探索。止血类药,有取十灰散或百草霜、京墨以及各种黑色炭药,取红见黑即止,唐容川先生妙解为:“黑为水之色,红为火之色,水治火故止也。”此外,唐氏还有以咸止血法的解释,如云:以咸止血者,取童便、马通(白马通,即马尿)、扬尘水之类,此《黄帝内经》咸走血之义。童便尤能自还神化,服制火邪,以滋肾水,大有功用。故世医云:服童便者,百无不生;不服童便者,百无不死。总之大失血证以止血为第一要义,血止以后再议清热、补虚。因为瘀血不去就会妨碍生新;消瘀的同时,还宜兼顾到宁血(即宁络)、补血等。

再障按照中医学理论,本病的发病机理在于脾肾两虚。肾为先天之本,主藏精、生髓;脾为后天之本,生化之源。治疗本病的总原则是补益脾肾。再障病的分型与分类,仅是患病当时症状的概括,不是固定不变的,分型也必然随着病证的演变而变化。又如急性再障日久不愈,可以转变为慢性再障,反之慢性再障也可转成急性再障。所以在治疗过程中不宜固守一方一药,必须按照贫血、出血、感染三大症状的变化,分清标本缓急的先后而灵活运用。在治疗再障病的遣方用药时,尤应掌握气血阴阳兼顾,寒热消补并重的治则来处理,说得具体一点是:如用补气药,可加些补血药;用补血药,可加些补气药;用止血药,可加些化瘀药;用清热药,可加些扶正药;用补阴药,可加些补阳药;用补阳药,可加些补阴药,这样参互应用,效果较好。