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第116章 1 谢昌仁 出血证的治疗

一、治疗步骤

对于出血证的治疗,唐容川在《血证论》中曾提出止血、消瘀、宁血、补虚四大步骤,对临床颇有指导意义。

1.止血:此为血证治疗的第一要法,乃应急之策,应根据出血的原因、部位及血量来辨证选方遣药,并非见血止血,一味地运用止血药物所能奏效。它如配合局部压迫、药物外敷、针灸等综合措施也属必要。危重的大出血还应结合西医输液、输血、升压药物等治疗。

2.消瘀:血止之后,离经之血,不能复归经脉,凝滞不去,留于体内而成瘀血;另外,在经之血,也可能因为止血药的应用而有不同程度的瘀滞。瘀血不去,出血不易停止;瘀血不去,血脉流行不畅,致血不循径,而有再度出血之虞。故在止血之际或止血之后,第二步便要祛瘀。

3.宁血:血止瘀散之后,有时还会再度出血,系因血不安其经的缘故,故宁血措施可防止出血复发。血所以不安,原因是气不平,气不平则血不宁。平气为宁血的关键。气不平的原因在肺、肝、胃。肺气上逆可咳血,胃气上逆可吐血,肝气上逆亦可导致出血,气降则血宁。另,气有余便是火,火热内扰可致血再潮动,故清热亦为宁血的又一措施,热去则血宁。

4.补血:出血过多,或慢性小量出血,均可导致血虚。血虚不复,气亦不足,则可致气血两虚。根据气血相互滋生,相互依存的关系,在补血的同时,必须益气。脾为后天之本,气血化生之源,在补益气血时,必须补脾,注意避免滋腻过度碍脾,以提高补血的疗效,同时还应配以食养疗法,冀收事半功倍之效。

二、治法方剂

治疗血证的大法主要有:

1.解表理肺法:适用于外邪犯肺,肺络损伤,血从上溢的病证。

疏风清肺法:适用于风热伤肺,肺失清宣,热伤血络,证见咳血或痰中带血,鼻衄鲜血,发热恶风,咽痒咳嗽,头痛咽痛,口干苔薄黄,脉浮数等。常用桑菊饮加减。

疏风清润法:适用于秋令燥胜,燥热上犯。肺失清肃,络损血溢。证见咳血,鼻衄,口燥唇干,口渴喜饮,肌肤干热,咽痒而痛,干咳无痰,苔薄黄质干,脉细数。常用桑杏汤加减。

2.清热凉血法:适用于热(火)邪过盛,血热迫血妄行的实热出血病证。

清肺凉血法:适用于肺有蕴热,血热妄行,伤及肺络或上循鼻窍。证见鼻燥衄血,血色鲜红,咳嗽痰吐黄稠,或兼有发热,呛咳,面赤烦躁,舌质红、苔薄黄,脉数或滑数等。常用泻白散或桑菊饮加减。

清胃凉血法:适用于胃中积热,血热妄行损伤络脉。证见吐血,鼻衄,齿衄,血色鲜红,口渴引饮,口臭便秘,舌红苔黄,脉数等。常用玉女煎或清胃散加减。

清肝凉血法:适用于肝火炽盛,侵犯于胃或肺,血络损伤,迫血妄行。证见吐血鲜红或带紫,咳血鲜红或痰中带血,口苦胁痛,善怒少寐,头目昏眩,烦躁不宁,舌红绛苔黄,脉弦数。常用龙胆泻肝汤加减。

清心凉血法:适用于心火炽盛或心移热于小肠,损伤脉络,血热逼迫营血妄行。证见尿血,舌衄,口舌糜破,心烦心悸,小便短赤疼痛,舌红苔黄脉数。常用导赤散加减。

清营凉血法:适用于温热病过程中,热入营血,迫血妄行。证见紫斑,衄血,吐血,咳血,尿血,兼见发热夜甚,口不甚渴,烦躁不安,甚则神昏抽搐,舌质红绛无苔,脉细数。常用犀角地黄汤加减。

3.滋阴降火法:适用于阴虚火旺,虚热迫血妄行的虚热出血病证。

滋肾降火法:适用于肾阴不足,虚热内生,肾与膀胱为虚热熏灼,脉络受伤。证见尿血呈淡红色,小便短赤带血,目眩耳鸣,腰腿酸软,舌质红,脉细数。常用知柏地黄丸加减。

滋肺降火法:适用于肺阴虚损。虚热灼伤肺络,证见咳血鲜红或痰中带血,咳呛气急,或吐黄痰,潮热骨蒸,手足心热,盗汗心烦,舌质红绛,脉细数。常用百合固金汤加减。

养胃降火法:适用于胃阴虚弱,虚火灼伤胃络。证见吐血,鼻衄,齿衄,兼见胃脘灼痛,嘈心易饥,或饥不饮食,干呕恶心,口干咽燥。形瘦便干,舌淡红少苔,质干少津,脉细数。常用沙参麦冬汤加减。

4.清利湿热法:湿热蕴结膀胱,血络损伤,下焦气化不利。证见尿血或尿检有红细胞,小便涩痛,尿色黄赤或混浊,小腹拘急或有发热腰痛,舌红苔黄腻,脉数。常用小蓟饮子或八正散加减。

清利大肠法:适用于热邪或湿热蕴结,下注大肠,灼伤阴络,血从下泄。证见便血鲜红,或先血后便,大便不畅,舌苔黄腻,脉濡数。常用槐花散合地榆散加减。

5.降气平逆法:适用于气机上逆,血随气逆所致的上部出血证。气有余便是火,临床以气与火合并上逆,损伤血络者为多见。

清肺降逆法:适用于肺气上逆或气火上逆犯肺。证见咳血,鼻衄,胸部胀闷,咳嗽痰黄,气促不平,眩晕头痛,口干咽燥,舌红苔薄黄,脉弦数。常用泻白散或咳血方加减。

清胃降逆法:适用于胃气上逆或气火犯胃。证见吐血,齿衄,牙龈肿痛,头痛口苦,脘痛恶心,舌红苔黄,脉弦数。常用黄连温胆汤加减。

6.通腑攻下法:适用于阳明燥热,腑气不通所致的出血证。

通腑泻下法:适用于齿衄、吐血而体质壮实,大便数日不解,牙龈肿痛,口中浊气熏人,舌红苔黄腻。常用大承气汤加减。

润下通便法:适用于阴虚燥热便秘之出血证。常用楼贝温胆汤或麻仁丸加减。

7.活血化瘀法:适用于瘀血阻络,新血不能归经所致各种出血证。

和胃化瘀止血法:适用于胃络受损,瘀血阻滞,血不归经所致的呕血或便血。血色紫黑成块,舌有紫气或紫斑,脉涩。常用失笑散加味。三七粉、云南白药亦常配用。

理肺化瘀止血法:适用于肺络瘀阻,血不循经所致咳血或咯血。血色紫暗成块,舌紫脉涩,常用花蕊石散加减。

8.温中摄血法:适用于脾胃气虚,中阳不振所致便血,或咳血、吐血之证。常用黄土汤(便血)或甘草干姜汤(咳血)加减。

9.益气摄血法:适用于脾气不足,统摄血液的功能失职所致的各种慢性出血证。血色大多淡而不鲜。伴有头昏神疲,面色无华,舌淡脉细弱等证。常用归脾汤或补中益气汤加减。

10.回阳固脱法:适用于突然出血,量多势涌,伴有面色苍白,手足逆冷,脉微欲绝,血压下降等证。常用参附龙牡汤加减。