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第7章 性传播疾病

性传播疾病是指以性行为为主要传播途径的一组传染病,近年来在我国发病率明显上升。我国重点监测的性传播疾病有梅毒、淋病、艾滋病、尖锐湿疣、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹等。

一、淋 病

淋病是由淋病奈瑟菌(简称淋球菌)引起的以泌尿生殖系统的化脓性感染为主要表现的性传播疾病,主要通过不洁性交直接传染,少数情况下也可以通过非性接触途径(污染的衣裤、床上用品、毛巾、浴盆、马桶等)传播。妊娠妇女患淋病,可引起感染性流产、胎膜早破、分娩后若有损伤易引起子宫内膜炎及输卵管炎。对胎儿的威胁表现为早产和胎儿宫内感染。胎儿宫内感染易引起胎儿生长受限、胎儿窘迫,甚至死胎、死产;存活新生儿可患有淋菌结膜炎、肺炎,甚至淋菌败血症,使围生儿死亡率明显增加。淋病是常见的性传播疾病之一,近年来其发病率居我国性传播疾病首位。

淋病奈瑟菌是呈肾形的革兰阴性双球菌,常成对排列,离开人体不易生存,一般消毒剂易将其杀死。

“诊断”

1.病史 患者常有婚外性行为,或配偶有感染史,或与淋病患者(尤其家中淋病患者)公用生活品史。

2.临床表现

(1)淋菌性宫颈炎:表现为患者脓性分泌物增多,常有外阴刺痒和烧灼感,偶有下腹痛及腰痛。妇科检查可见宫颈红肿、糜烂,宫颈口可见脓性分泌物,宫颈触痛明显。

(2)淋菌性尿道炎:常于性交后2~5日发生,尿道口充血,有触痛及脓性分泌物,有轻度尿频、尿急、尿痛,排尿时有烧灼感,按压尿道有脓性分泌物溢出。淋菌性前庭大腺炎常为单侧,在腺体开口处红肿,剧痛,严重时可形成脓肿,并有发热等全身症状。

(3)女性有合并症淋病:女性淋病的主要合并症有淋菌性盆腔炎,如急性输卵管炎、子宫内膜炎、继发性输卵管卵巢脓肿及其破裂所致的盆腔脓肿、腹膜炎等。多在月经后突然发病,有高热、寒战、头痛、恶心、呕吐、下腹痛、脓性白带增多,双侧附件增厚、压痛。

(4)其他部位淋病:淋菌性结膜炎:成年人多为自体接种或接触分泌物污染的物品而感染,多为单侧;新生儿分娩时经产道受染,2~3日后出现症状,多为双侧眼结膜充血、水肿及脓性分泌物。角膜受感染,可发生溃疡,甚至穿孔失明。播散性淋球菌感染:淋球菌进入血液,可引起败血症、多发性关节炎、心包炎、心内膜炎、脑膜炎及皮肤损害。

3.辅助检查

(1)涂片检查:取患者尿道分泌物或宫颈分泌物均匀涂抹于玻片,用95%酒精固定后在空气中晾干,做革兰染色,在多形核白细胞内找到革兰阴性双球菌。宫颈分泌物中杂菌多,敏感性和特异性较差,阳性率仅为40%~60%,且有假阳性,只能作为筛查手段。

(2)培养检查:淋球菌培养是诊断的金标准。取材时用棉拭子插入宫颈管内1~2厘米,转动约5次,停留约10分钟再取出,取材后立即接种,阳性率为80%~90.5%。

4.鉴别诊断

(1)非淋菌性尿道炎:潜伏期较长,为7~21日,尿道分泌物较少或没有,为浆液性或黏液性分泌物,稀薄,症状轻微,无全身症状,其病原体主要为沙眼衣原体和解脲支原体。

(2)阴道假丝酵母菌病:主要临床症状为外阴、阴道瘙痒,白带增多,白带呈豆渣样。阴道分泌物镜检可见到芽孢和菌丝。

(3)滴虫阴道炎:主要临床症状为阴道瘙痒及灼热感,分泌物多呈泡沫状,味臭。阴道黏膜及宫颈充血明显,分泌物中可查出滴虫。

(4)细菌性阴道炎:白带增多,呈灰色,均匀一致,pH值增高,有鱼腥味。涂片可见乳酸杆菌减少,革兰阴性菌增多。

“治疗”

淋病的治疗原则为:①早诊断、早治疗。②及时、足量、规则用药。③针对不同的病情采用不同的治疗方法。④对性伙伴追踪,同时治疗。⑤治疗后随诊复查。⑥注意同时有无衣原体、支原体感染及其他性传播疾病感染。

1.一般治疗 急性期患者应卧床休息,禁止一切剧烈运动,禁止刺激性食品,如饮酒、浓茶、浓咖啡等;在治疗期间禁止性生活;注意局部卫生,用1:5000高锰酸钾溶液清洗局部;污染的衣裤应消毒,防止带菌的手污染眼睛;禁止与婴儿同床、同浴。

2.西药治疗 头孢类、喹诺酮类、青霉素类等。目前,由于耐青霉素菌株的增多,首选药物以第三代头孢菌素为主。

(1)无合并症淋病

①头孢曲松250毫克,一次肌内注射;或头孢噻肟1.0克,一次肌内注射,治愈率达98%~100%。

②氧氟沙星400~600毫克,一次口服;或环丙沙星500毫克,一次口服;或诺氟沙星800毫克,一次口服。

不能耐受头孢菌素或喹诺酮者,可用大观霉素4克单次肌内注射。

③阿奇霉素1.0克,一次口服,本药最大的优点是对淋球菌、衣原体、支原体、梅毒螺旋体、杜克雷嗜血杆菌感染或混合感染治疗都有效。

(2)有合并症淋病:包括女性淋菌性子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、盆腔炎、肛周炎、前庭大腺炎、尿道旁腺炎及淋病性结膜炎。推荐连续给药,维持血药浓度,直到症状消退。淋菌性盆腔炎、播散性淋病:头孢曲松钠1克,肌内注射,每日1次,连续10日;或大观霉素2克,每日2次,肌内注射,连续10日,加用甲硝唑400毫克,口服,每日2次,连续10日;或多西环素100毫克,口服,每日2次,连续10日。

(3)妊娠期淋病:淋病孕妇常无症状,而妊娠期淋病严重影响母婴健康,应及时治疗。头孢曲松250毫克,一次肌内注射;或头孢噻肟1.0克,一次肌内注射。

“预防”

宣传性传播疾病知识,提倡高尚的道德情操,严禁嫖娼卖淫。使用安全套,可降低淋球菌感染发病率。性伴侣同时治疗。患者注意个人卫生与隔离,不与家人、小孩尤其女孩同床、同浴。对所有淋病孕妇所生的新生儿应用1%的硝酸银滴眼。淋球菌对热很敏感,100℃立即死亡,因此病人的衣物可煮沸消毒并注意保持干燥。

二、梅 毒

梅毒是由梅毒螺旋体引起侵犯多系统的慢性性传播疾病。早期梅毒传染性强,主要侵犯皮肤及黏膜,晚期梅毒还可以侵犯中枢神经系统、心血管系统和骨骼系统,引起组织和器官破坏、功能丧失,导致残疾或死亡。梅毒主要是通过性接触传染,少数可以通过输入患者血液或与患者密切接触传染,患梅毒的孕妇梅毒螺旋体可通过胎盘传染给胎儿而产生先天性梅毒。

“诊断”

1.临床表现

(1)一期梅毒:后天梅毒的潜伏期一般为2~4周,在螺旋体侵入部位首先发生硬下疳,即为一期梅毒,是圆形或椭圆形略高出皮面红色糜烂面或浅溃疡,软骨样硬度,无疼痛,1~2周可出现腹股沟淋巴结肿大。

(2)二期梅毒:部分螺旋体进入到血液循环,播散到全身各系统,如皮肤、黏膜、肝、脾、骨骼及神经系统,形成梅毒性损害,出现各种临床表现,称为二期梅毒。皮肤黏膜损害是该期最常见的表现,有80%~95%的病人可发生,皮疹分布广泛、对称,疹型多种多样,以斑丘疹最常见,手掌和足底部对称性红斑和阴肛部扁平湿疣可单独存在,也可与躯干皮疹并存,是较有特征的损害。部分病人还可出现骨关节、眼、神经系统的损害。如不经治疗可自行消退,但还可反复发作,每次发作后潜伏期越来越长,而皮损的数目越来越少。

(3)三期梅毒:感染达2年以上则称为三期梅毒(晚期梅毒)。三期梅毒可侵及神经系统产生无症状神经梅毒、脑膜梅毒、脑血管梅毒、脑脊髓实质梅毒;心血管系统可产生主动脉炎、主动脉瘤、主动脉瓣闭锁不全等。晚期损害病程长,破坏性大,常造成器质性毁坏而致功能异常和丧失。

2.辅助检查

(1)病原体检查:暗视野显微镜检查法,在硬下疳或梅毒疹可取少许渗出液或淋巴穿刺液,放于玻片上,滴加生理盐水后置于暗视野显微镜下观察,根据螺旋体强折光性和运动方式进行判断,可以确诊。在取皮损渗出物时注意先用生理盐水棉球清洁,然后挤压出血清渗出物。

(2)梅毒血清学检查

①快速血清反应素(RPR)环状卡片试验。原理是采用牛心磷脂作为抗原检测受检者有无抗心磷脂抗体,也称反应素,感染4周即可呈阳性,操作简便,用于梅毒常规筛查,但有假阳性。

②梅毒螺旋体颗粒凝集(TP-PA)试验。快速、敏感、特异性强,用于证实试验。但因抗体存在时间长,抗体滴度与疾病活动无关,不能作为疗效观察及随访指征。

(3)脑脊液检查:怀疑神经梅毒患者应进行脑脊液检查。神经梅毒患者脑脊液中淋巴细胞≥10×106/升,蛋白量>50毫克/分升,且RPR阳性。

3.鉴别诊断 诊断主要依据性病接触史、临床表现及实验室检查。

一期梅毒硬下疳:须与生殖器疱疹、白塞病、外阴癌、宫颈癌鉴别。

二期梅毒斑疹应与以下皮疹区别:①药物疹。发病前有服药史,皮损为全身性发疹,发展快,有轻重不一的痛痒。停药后皮疹可自愈。②玫瑰糠疹。皮损表现指甲大小红斑,斑的边缘清楚,并在皮疹的上面覆盖糠秕状鳞屑,多发生在躯干的上半部,红斑的长轴排列与皮纹方向一致。③多形性红斑。一般有反复发病的病史,多发生于面部及肢体远端。皮疹发展快,十数日可消退。皮肤中央为深红色,边缘呈红色,典型皮疹为彩虹状红斑。

“治疗”

诊断明确,早期治疗,正规治疗,彻底治疗,药量充足,追踪观察。

1.早期梅毒(包括一、二期及早期潜伏梅毒)

(1)青霉素疗法:普鲁卡因青霉素80万单位,肌内注射,每日1次,连续10~15日;苄星青霉素240万单位,分两侧臀部肌内注射,每周1次,共2~3周。

(2)青霉素过敏者:四环素每日2克,分4次口服,共15日;或多西环素(强力霉素)每日200毫克,口服,共15日;或红霉素每日2克,分4次口服,共15日,红霉素效果较差。

2.晚期梅毒、二期复发梅毒

(1)青霉素疗法:普鲁卡因青霉素80万单位,肌内注射,每日1次,连续20日;或苄星青霉素240万单位,肌内注射,每周1次,共2~3次。

(2)青霉素过敏者:四环素每日2克,分4次口服,连用30日;或多西环素每日200毫克,分2次口服,共30日;或红霉素每日2克,分4次口服,连用30日。

3.孕妇梅毒 首选青霉素治疗。孕妇早期梅毒:普鲁卡因青霉素80万单位,肌内注射,每日1次,连续10~15日;或苄星青霉素240万单位,分两侧臀部肌注,每周1次,共3周。青霉素过敏者改用红霉素每日2克,分4次口服,共15日。孕妇晚期梅毒:普鲁卡因青霉素80万单位,肌内注射,每日1次,连续20日;或苄星青霉素240万单位,肌内注射,每周1次,共3次。青霉素过敏者改用红霉素每日2克,分4次口服,共30日。

4.性伴侣的治疗 性伴侣应进行梅毒的检查及治疗,治疗期间禁止性生活。

“随访”

梅毒经充分治疗后,应随访2~3年。第一年每3个月随访1次。以后每6个月随访1次,包括临床及血清非梅毒螺旋体抗原试验,若在治疗后6个月内梅毒的症状及体征持续存在或血清滴度未下降4倍,应视为治疗失败或再感染,除重新加倍治疗外,还应考虑做脑脊液检查,以观察是否有神经梅毒。多数一期梅毒在1年内,二期梅毒在2年内血清学试验转阴。少数晚期梅毒血清非梅毒螺旋体抗体滴度低水平持续3年以上,可判定为血清固定。

“治愈标准”

治愈标准有临床治愈及血清治愈。一期梅毒、二期梅毒及三期梅毒损害消退、症状消失为临床治愈。若抗梅毒治疗后2年内梅毒血清学试验由阳性转为阴性,脑脊液检查阴性为血清治愈。

“预防”

首先,应加强卫生宣传教育,反对不正当的性行为;其次,应采取以下预防措施:对可疑病人均应进行预防检查,做梅毒血清试验,以便早期发现新病人并及时治疗;病人的衣物及用品,如毛巾、衣服、剃刀、餐具、被褥等,要在医务人员指导下进行严格消毒,以杜绝传染源;梅毒螺旋体在体外不容易生存,煮沸、干燥、肥皂水,以及一般的消毒剂,如升汞、苯酚、酒精等很容易将其杀死。追踪并治疗性伴侣,早期梅毒在治疗期间禁止性生活;对可疑患梅毒的孕妇,应及时给予预防性治疗,以防止将梅毒感染给胎儿。

三、尖锐湿疣

尖锐湿疣是由人类乳头瘤病毒(HPV)6,11,16,18等型感染所致的生殖器、会阴、肛门等部位的鳞状上皮增生性疣状病变,是一种常见的性传播疾病,常与多种性传播疾病同时存在。促使HPV感染的危险因素有过早性交、多个性伴侣、免疫力低下、高性激素水平、吸烟等。传播途径主要是经性交直接传播,孕妇患尖锐湿疣有垂直传播的危险,绝大多数是通过软产道感染,子代在幼儿期有发生喉乳头瘤的可能。妊娠期由于机体免疫功能下降,尖锐湿疣生长迅速,阴道分娩时因组织脆弱容易导致软产道裂伤引起大出血。产后尖锐湿疣迅速缩小,甚至自然消退。

“诊断”

典型病例肉眼即可作出诊断。外阴有尖锐湿疣者,应仔细检查阴道及宫颈,并且常规行宫颈细胞学检查,以发现宫颈上皮内瘤样变。宫颈病变一般为亚临床感染,临床见不到明显病变,需借助阴道镜及醋酸试验协助发现。

1.临床表现 潜伏期3周至8个月,平均3个月,以20~29岁年轻妇女多见,发病时外阴瘙痒,分泌物增加。早期为小而柔软的淡红色疣状丘疹,以后逐渐增大增多,形成大小不等的菜花状、鸡冠花状的灰白色肿物,表面凹凸不平,呈尖峰状,质脆,表面可有破溃或感染;若病变发生在完全角化的皮肤,疣体常呈丘疹状,表面覆有角化层,质较硬,触之不痛,多分布在小阴唇的内侧、大小阴唇之间的唇间沟、会阴和肛门等处,性交时易受损伤。50%~70%外阴尖锐湿疣伴有阴道、宫颈尖锐湿疣。

2.辅助检查

(1)细胞学检查:细胞学涂片可见挖空细胞,角化不良细胞或角化不全细胞及湿疣外底层细胞。其特异性高但敏感性低。

(2)醋酸试验:在组织表面涂3%~5%醋酸溶液,3~5分钟后组织变白为阳性,不变色为阴性,但醋酸试验在皮肤炎症时有一定的假阳性。

(3)阴道镜检查:阴道镜有助于发现亚临床病变,尤其宫颈病变。辅以醋酸试验后可提高阳性率。宫颈涂以醋酸后,阴道镜下可见:病变部位为许多指状突起,每个突起的半透明表皮下都有中央血管袢;移行区内外可见上皮雪白发亮,或呈白色斑块,表面隆起不平,点状血管呈花坛状或呈细小镶嵌;若病变明显,表面布满毛刺或珊瑚样突起的病灶,涂以醋酸后组织水肿变白如雪塑状。

(4)病理检查:挖空细胞出现为HPV感染的特征性改变。

(5)其他:核酸检测。

3.鉴别诊断

(1)生殖器鳞状细胞癌:多见于40岁以上的人,无不洁性交史,损害浸润明显,质坚硬,易出血,常形成溃疡,组织病理检查可以确诊。

(2)扁平湿疣:属二期梅毒疹,为发生于生殖器部位的肥厚性斑块,表面扁平而糜烂,可有密集颗粒呈乳头状、菜花状,基底宽阔,暗视野检查可查到梅毒螺旋体,梅毒血清反应强阳性。

(3)生殖器鲍温样丘疹病:为多发性小的红褐色丘疹,直径2~10厘米,可融合成斑块。病变位于肛周和阴唇等部位,多见于40岁以下性活跃的人群,病变可自行消退。

(4)假性湿疣:主要发生于女性小阴唇,特别是小阴唇内侧和阴道前庭,小阴唇黏膜面呈沙粒状,有局限性,症状轻,常合并有其他阴道炎症。临床上鉴别时可用醋酸试验,假性湿疣则为阴性反应,即不变色。如果局部有炎症时,可为假阳性反应,必要时可做病理检查。HPV病毒检测阴性。

“治疗”

1.外生殖器及阴道尖锐湿疣

(1)局部治疗:①0.5%足叶草毒素酊外用,每日2次,连用3日后停药,4日为1个疗程,共1~4个疗程。②5%5-氟尿嘧啶霜或5-氟尿嘧啶注射液(250毫克/10毫升)外用,每日1~2次,疗效较好。③3%肽丁胺霜外用,每日2次,本药刺激性小,疗效较好。④50%三氯醋酸溶液,只涂于疣体上,涂后用滑石粉去除未发生反应的酸液。

(2)理疗:①激光治疗。局麻下通常一次即可治愈,治愈率90%以上。②微波治疗。疣体破坏彻底,不易复发,但创面恢复较慢,容易继发感染。③液氮冷冻疗法。对数目多、面积广及对其他治疗失败的尖锐湿疣可手术切除。

(3)干扰素:具有抗病毒及调节作用,但费用高,给药途径不方便,不推荐常规使用。α-2a干扰素100万国际单位,注射于疣灶内。全身使用效果差,不推荐全身使用。

2.宫颈尖锐湿疣 治疗尖锐湿疣前必须首先排除宫颈上皮肉瘤变及宫颈癌,故应先行细胞学检查。可用手术及物理治疗,不推荐药物治疗。

3.性伴侣的处理WHO推荐性伴侣应进行尖锐湿疣的检查,并告知其有传染性,推荐使用避孕套以阻断传播途径,但目前有学者认为其作用不大。

4.妊娠合并尖锐湿疣的治疗 妊娠36周前,病灶小且位于外阴者给予局部治疗(具体药物同一般治疗),病灶大可行物理治疗。巨大尖锐湿疣可行手术治疗。妊娠近足月或足月,病灶局限于外阴者,仍可行冷冻或手术切除,届时经阴道分娩。病灶广泛者应行剖宫产术。

“预防”

加强卫生教育,反对不洁性行为。

四、生殖道衣原体感染

生殖道衣原体感染主要为沙眼衣原体感染,是常见的性传播疾病,在发达国家居性传播疾病的首位。成年人主要经性交直接传播,很少经接触患者分泌物、污染的衣裤等间接传播。孕妇有沙眼衣原体感染时,可通过宫内、产道及产后感染胎儿,以经产道感染途径最常见。

“诊断”

1.临床表现 其临床特点是无症状或症状轻微,患者不易察觉,病程迁延。

(1)宫颈黏膜炎:宫颈管是衣原体最常见的感染部位,大部分无明显临床症状。有症状者表现为白带增多,呈黏液脓性,性交后出血或经间期出血。检查见宫颈管脓性分泌物,宫颈红肿,黏膜外翻,脆性增加。

(2)子宫内膜炎:30%~40%宫颈管炎上行感染引起子宫内膜炎,表现为下腹痛、阴道分泌物增多、阴道不规则少量出血。

(3)附件炎:眼衣原体性宫颈管炎和子宫内膜炎可发展为输卵管炎,表现为亚急性,长期轻微下腹痛、低热,久治不愈,腹腔镜检查表现为盆腔广泛粘连。远期后果可导致异位妊娠及不孕。

(4)妊娠合并沙眼衣原体感染:妊娠对衣原体的病程影响不大,但衣原体感染对妊娠有影响,可引起流产、早产、胎膜早破、低体重儿。经产道分娩能感染新生儿,可引起新生儿眼结膜炎、衣原体肺炎等。

2.辅助检查 临床诊断较困难,常需实验室检查确诊。

(1)细胞学检查:显微镜下在上皮细胞内找到包涵体,方法简便、价廉,但敏感性及特异性低。

(2)沙眼衣原体培养:为诊断沙眼衣原体感染最为敏感和特异的方法,是金标准。取材时先用一个棉拭子擦去宫颈口的黏液及脓液,再用另一个棉拭子伸到宫颈管内转动或用小刮勺刮取细胞,放入试管中送检。

(3)沙眼衣原体抗原检测:应用针对沙眼衣原体外膜蛋白或脂多糖的抗体检测抗原,是目前最常用的方法。

(4)沙眼衣原体核酸检测:PCR及LCR敏感性高,细胞培养阴性时也能检测出衣原体,但应防止标本污染。

3.鉴别诊断 由于沙眼衣原体感染无特征性临床表现,与其他病原体感染引起的生殖器炎症鉴别困难,需通过实验室检查确诊。

“治疗”

应选用具有良好细胞穿透性及半衰期长的抗生素。

1.沙眼衣原体宫颈黏膜炎的治疗 首选多西环素每次100毫克,每日2次,连服7日;或阿奇霉素1克,单次顿服;也可选用红霉素每次500毫克,每日4次,连服7日;或琥乙红霉素每次800毫克,每日4次,连服7日;或氧氟沙星每次300毫克,每日2次,连服7日。其中红霉素效果较差。

2.沙眼衣原体盆腔炎的治疗 选用多西环素每次100毫克,每日2次,连服14日;或氧氟沙星每次300~400毫克,每日2次,连服14日。同时加用其他治疗盆腔炎的抗生素。

3.孕妇沙眼衣原体宫颈黏膜炎的治疗 孕妇禁用多西环素及氧氟沙星。常用红霉素每次500毫克,每日4次,连服7日;或红霉素每次250毫克,每日4次,连服14日;若不能耐受红霉素,应用阿莫西林每次500毫克,每日3次,连服7日。也可选用琥乙红霉素每次800毫克,每日4次,连服7日;或琥乙红霉素每次400毫克,每日4次,连服14日;或阿奇霉素1克,顿服。

4.性伴侣治疗 性伴侣应进行检查及治疗。治疗期间禁止性生活。

“预防”

对高危孕妇应进行衣原体的筛查。对有可能感染之新生儿应密切观察并及时治疗,可每日每千克体重红霉素50毫克,分4次口服,连用10~14日,可预防衣原体肺炎的发生。若有衣原体结膜炎,可用1%硝酸银眼液滴眼。

五、生殖器疱疹

生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒(herpes simple virus,HSV)感染引起的一种常见的性传播疾病,其中70%~90%病例由HSV-2型引起。传播途径主要经性交直接传播,生殖器疱疹病毒进入局部破损黏膜,引起感染,可反复发作。特点是引起生殖器及肛门皮肤溃疡,易复发。孕妇发生原发性生殖器疱疹可通过胎盘感染胎儿,导致流产、早产、胎儿异常,甚或死胎。50%新生儿感染是发生在经原发感染孕妇产道分娩时,可出现高热、疱疹、肝脾淋巴结肿大、脑炎,甚或败血症,可致死亡。而孕妇复发感染时,新生儿感染的机会只有5%。

“诊断”

1.临床表现

(1)原发性生殖器疱疹:潜伏期3~14日,常见于子宫颈、阴道、尿道、阴唇、外阴皮肤黏膜等。发病前局部微红,有烧灼感和紧张感,随即出现簇集小丘疹并迅速成为粟粒大小水疱,呈圆锥形,壁稍厚,疱液开始澄清,以后混浊,常为一簇,亦有二、三簇者,疱破裂后露出糜烂面,数日后干涸结痂,愈后可遗留暂时色素沉着,易于原处反复发作。有的患者可有倦怠、周身不适、低热及附近淋巴肿大压痛。若皮疹累及尿道口,可出现尿痛、排尿困难等症状。发生于阴道及子宫颈者,由于该处相对不敏感,可无自觉症状。少数病例可引起播散性感染,如HSV性脑炎。一般原发感染可持续1~2个月才缓慢消退。

(2)复发性生殖器疱疹:复发症状多较轻,病程亦较短,一般无全身症状。HSV-2患者较HSV-1易于复发。复发前可有前驱症状,如局部瘙痒,在初次感染部位不定期出现水疱,并形成糜烂或浅溃疡,皮疹7~10日即可消退。

2.辅助检查 根据病史、临床典型表现可作出临床诊断,加下列实验室检查中的任意一项即可确诊。

(1)细胞学检查:以玻片在疱疹底部做印片,W-G染色,镜下见到具有特征的多核巨细胞或核内嗜酸性包涵体,此法敏感性低。

(2)病原抗原检测:酶联免疫吸附试验或免疫荧光试验检测HSV抗原,是临床常用的快速诊断法。

(3)病毒培养:为金标准,但操作复杂,花费大。

(4)核酸检测:敏感性高和用于分型。

3.鉴别诊断

(1)软下疳:有不洁性交史,外生殖器皮肤出现大小不等溃疡,溃疡周围红但触之软,伴有痛性横痃。溃疡面渗出物涂片50%病人可查到病原菌。

(2)梅毒硬下疳:潜伏期较长、坚硬无痛性损害只有一个,渗出物涂片可查到苍白螺旋体,梅毒血清试验阳性。

(3)白塞病:白塞病阴部皮损为溃疡,同时伴有发热、关节痛,口腔黏膜溃疡或角膜炎、虹膜炎等改变。血沉快,针刺反应阳性,病理呈血管炎改变。

“治疗”

生殖器疱疹为易复发疾病,尚无彻底治愈方法,治疗目的是减轻症状,缩短病程,减少HSV排放,控制其传染性。主要是抗病毒治疗。

1.全身用药 阿昔洛韦,每次200毫克,口服,每日5次,连用7~10日。同时可用5%的阿昔洛韦软膏涂局部。复发性疱疹患者可用阿昔洛韦,每次400毫克,口服,每日3次,连用5日。严重感染者可静脉滴注阿昔洛韦,每次每千克体重5~10毫克,8小时1次,静脉滴注,连用5~7日或直至临床症状消失。

2.局部治疗 保持患处清洁,干燥。皮损处外涂3%阿昔洛韦、酞丁胺霜等。

孕妇使用阿昔洛韦的安全性尚未肯定,但研究发现,用阿昔洛韦的孕妇畸胎发生率与正常人相比,并无增高,但阿昔洛韦对妊娠及胎儿的危险性尚未得出可靠结论。对威胁母亲生命的单纯疱疹病毒感染,如脑炎、肺炎及肝炎,应采用阿昔洛韦静脉用药,但无威胁生命的单纯疱疹病毒感染,不必全身用阿昔洛韦治疗。原发型生殖道疱疹对胎儿危害大,早期妊娠感染生殖器疱疹应终止妊娠。晚期妊娠感染者分娩时应实行剖宫产,避免感染新生儿。

“预防”

避免不洁性交及不正当的性关系,活动性生殖器疱疹患者绝对禁止与任何人发生性关系。治疗期间禁行房事,必要时配偶也要进行检查。治愈后或有复发者,要注意预防感冒、受凉、劳累等诱发因素,以减少复发。

六、获得性免疫缺陷综合征

获得性免疫缺陷综合征又称艾滋病,是由人免疫缺陷病毒(HIV)引起的性传播疾病。

HIV主要存在于血液、精液及宫颈分泌物中,尿液、唾液、泪液和乳汁等分泌物中也可查到。HIV主要通过:①性接触直接传播,包括同性接触及异性接触。②血液传播,主要是带HIV病原的各种血液制品,如血液、血浆、凝血因子等输入体内感染发病;另外,HIV携带者或病人微量血液污染的注射器、针头、针灸针,以及接触HIV感染者的血液、黏液等也可传播此病。③母婴传播,是指带有HIV的母亲,通过胎盘、产道或其他体液及母乳传染给婴儿。HIV破坏并耗竭CD4+T,使机体免疫系统崩溃,导致重症感染及肿瘤的发生和死亡。

“诊断”

1.临床表现 潜伏期一般为6个月至5年或更长。临床分为三期。

(1)急性HIV感染期:①有发热、乏力、咽痛、全身不适等上呼吸道感染症状。②个别有头痛、皮疹、脑膜脑炎或急性多发性神经炎。③颈、腋及枕部有肿大淋巴结。④肝脾大。在感染HIV 2~3个月后出现HIV抗体阳性,95%感染者在6个月内HIV抗体阳性。从感染HIV至抗体形成的时期,称为感染窗口期。窗口期HIV抗体检测阴性,但具有传染性。

(2)无症状HIV感染:临床常无症状及体征。血液中不易检出HIV抗原,但可以检测到HIV抗体。

(3)艾滋病:①原因不明的免疫功能低下。②持续不规则低热超过1个月。③持续原因不明的全身淋巴结肿大(淋巴结直径>1厘米)。④慢性腹泻超过每日4~5次,3个月内体重下降>10%。⑤合并口腔假丝酵母菌感染、卡氏肺囊虫肺炎、巨细胞病毒感染、弓形虫病、隐球菌脑膜炎、进展迅速的活动性肺结核、皮肤黏膜的Kaposi肉瘤、淋巴瘤等。⑥中青年患者出现痴呆症。

2.辅助检查

(1)HIV抗体检测:初筛试验有酶联免疫吸附试验和颗粒凝集试验,确认试验有免疫印迹试验。

(2)病毒培养:是诊断HIV感染最可靠的方法,但敏感度低。

(3)病毒相关抗原检测:双抗体夹心法检测HIV相关抗原p24.

(4)核酸检测:PCR技术检测血浆中HIV RNA。

3.鉴别诊断

(1)先天性免疫缺陷:儿童患者需与先天性免疫缺陷相鉴别,儿童艾滋病中腮腺炎常见,血清IgA升高,这在先天性免疫缺陷中少见,结合病史,HIV抗体检查等可鉴别。

(2)其他原因引起的免疫缺陷:如肾上腺激素的应用、血液或组织细胞恶性肿瘤等,结合病史和辅助检查可鉴别。

(3)其他原因引起的慢性脑炎或脑膜炎:尤其是HIV局限于脑部时,鉴别更为困难,必要时可做脑脊液的HIV抗体检测及病毒分离明确诊断。

(4)非艾滋病继发的机会感染:如非艾滋病的脑部病毒、细菌、真菌感染等,根据病史、免疫学检查和血清学检测可鉴别。

“治疗”

目前尚无治愈方法,主要采取一般治疗、抗病毒药物及对症处理。

1.一般治疗 给予积极的心理支持,注意休息,加强营养及劳逸结合,避免传染他人。

2.抗病毒药物 主要有三大类药物可供选择。

(1)核苷类反转录酶抑制剂(NRTI):齐多夫定(ZDV),每次200毫克,每日3次,口服,或每次300毫克,每日2次,口服;司坦夫定(d4T),每次40毫克,每日3次,口服;扎西他滨(DDC),每次0.75毫克,每日3次,口服;地丹诺辛(DDI),每次200毫克,每日3次,口服;拉米夫定(3TC),每次150毫克,每日2次,口服。

(2)蛋白酶抑制药(PI):英地那韦(IDV),每次800毫克,每日3次,口服;尼非那韦(NFV),每次750毫克,每日3次,口服;利杜那韦(RTV),每次600毫克,每日2次,口服;沙奎那韦(SQV),每次600毫克,每日3次,口服。

(3)非核苷类反转录酶抑制药(N-NRTI):台拉维定(DLV),每次400毫克,每日3次,口服;奈韦拉平(NVP),每次200毫克,每日1次,口服,2周后改为400毫克,每日1次,口服。

联合用药(鸡尾酒疗法)可增加疗效。联合用药多选用2种NRTI加1种PI,或2种NRTI加1种N-NRTI的三联治疗,也可选用2种NRTI加1种PI加1种N-NRTI,或2种NRTI加2种PI的四联治疗。注意d4T与DDC不能联合应用。

3.免疫调节药物选用

(1)α干扰素每次300万单位,皮下注射或肌内注射,每周3次,3~6个月为1个疗程。

(2)白细胞介素2(IL-2)每次250万单位,连续静脉滴注4小时,每周5日,共4~8周。

(3)丙种球蛋白定期使用,能减少细菌性感染的发生。

4.常见合并症的治疗 采取对症治疗。

5.HIV合并妊娠的治疗 可采用齐多夫定,产前:每日500毫克口服,从14周到34周或直至分娩。产时:首次2毫克/千克体重静脉注射后以1毫克/千克体重/小时维持直至分娩。产后每次2毫克/千克体重静脉滴注,每6小时1次,直至产后6周。一般情况下,HIV合并妊娠者,应劝其终止妊娠。

“预防”

加强卫生教育,杜绝不洁性行为,加强医疗、劳动保护。